某公司凈化工段變壓吸附崗位氣動(dòng)切斷球閥出現(xiàn)異常情況（管道內(nèi)輸送介質(zhì)為一氧化碳），當(dāng)班操作工打開旁路，切斷變壓吸附系統(tǒng)，隨后電話通知儀表工段，一名儀表工來(lái)變壓吸附崗位詢問(wèn)情況后，獨(dú)自一人到現(xiàn)場(chǎng)去查找問(wèn)題，操作人員在操作室操作開關(guān)配合，過(guò)了一會(huì)，儀表工告訴操作人員說(shuō)閥門出現(xiàn)故障，需要維修。十幾分鐘后，操作人員到外面看，沒有看到人，以為儀表工回去了，便沒有在意。大約3小時(shí)后，儀表工段當(dāng)班的另一名儀表工發(fā)現(xiàn)去變壓吸附崗位維修的儀表工還未回來(lái)，就立即趕到維修現(xiàn)場(chǎng)尋找，發(fā)現(xiàn)他躺在變壓吸附平臺(tái)上，隨后立即將他送往醫(yī)院搶救，經(jīng)診斷確認(rèn)已死亡。事故發(fā)生后經(jīng)過(guò)對(duì)其他儀表維修人員的詢問(wèn)發(fā)現(xiàn)，維修人員對(duì)吸附崗位存在的危險(xiǎn)因素和應(yīng)采取的防范措施都不清楚，也未有人告知。

　　●點(diǎn)評(píng)

　　《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》規(guī)定：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施。該公司未向儀表維修人員告知在變壓吸附崗位維修儀表時(shí)存在的危險(xiǎn)因素、防范措施，造成儀表維修人員的安全防范意識(shí)不強(qiáng)，事故發(fā)生時(shí)雖然系統(tǒng)已緊急切斷，但系統(tǒng)內(nèi)仍有壓力，由于切斷球閥閥桿密封墊片密封不嚴(yán)，造成高濃度的一氧化碳泄露，致使正在現(xiàn)場(chǎng)維修又未采取任何防范措施的儀表維修人員中毒死亡。

　　●提示

　　一）、生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施，如：使用危險(xiǎn)化學(xué)品的主要危險(xiǎn)特性有燃燒性、爆炸性、毒害性、腐蝕性、放射性等；

　　二）、維修前應(yīng)分析維修過(guò)程中存在的危險(xiǎn)因素和可能出現(xiàn)的問(wèn)題，落實(shí)相應(yīng)的安全措施后方準(zhǔn)作業(yè)；

　　三）、維修前應(yīng)由設(shè)備使用人員與維修人員共同檢查，確認(rèn)設(shè)備、工藝處理等是否滿足維修安全要求；

　　四）、操作人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行崗位巡回檢查制度，定時(shí)、定點(diǎn)檢查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)處理。