事故發生經過（1）

    2002年1月12日，鄂西山區某化工公司合成車間發生火災事故。部分設備損壞，所幸無人員傷害。

    2002年1月12日23時10分左右，鄂西山區某化工公司合成車間反應器由于氧氣壓力下降（當時為1.8MPa，正常工藝要求為2.55MPa以上），為了防止反應器內液體進入氧氣管線，當班主操作工呂某命令副操作工黃某關閉了反應器底部氧氣根部閥。經過了6~8分鐘，主操作工呂某見氧氣壓力達到了工藝要求，便又命令副操作工黃某打開氧氣根部閥。黃某剛走上操作臺準備去開氧氣根部閥時，忽聽“噗”的一聲，隨即發現反應器底部錐形體冒出一條約10cm的火苗。黃某見狀立即從操作臺上跳下來，當黃某著地時，火勢已擴散并烏黑了黃某，情急之下黃某使用工作服將臉部罩住跑出來，所幸的是沒有受到傷害。
 
事故原因分析（2）

    經現場調查確認，本起事故是一起由氧氣根部閥與反應器連接法蘭泄漏物料噴出磨擦起火而引起的一起火災事故。

    1．直接操作氧氣根部閥是造成反應器與連接法蘭受到影響直至泄漏的直接原因。

    按照設計要求，控制氧氣系統的操作應使用安裝在二樓的氧氣自動調節閥。因投入運行不久，氧氣自動調節閥出現內漏現象，至今還沒修復，在后來的操作控制中便較長時間使用的是氧氣根部閥，且在操作過程中又因該閥門不靈敏，使用時都得用加力桿操作，由于該閥門是安裝在Ø25的管線上且只有一端與反應器相連接并固定，則另一端是懸空著。因此在操作氧氣根部閥時會直接導致與反應器的連接處損壞，引起泄漏。

    2．氧氣根部閥的設計安裝存在缺陷和隱患，是導致本次泄漏引起火災事故的重要原因。從現場安裝的氧氣根部閥的位置及結構分析，氧氣根部閥是安裝在Ø25的管線上且只有一端與反應器固定連接，則另一端卻是懸空著，在此安裝了氧氣根部閥，不管是用來操作還是用來應急，只要有操作便會導致對連接處的影響。

    3．在組織管理上，對事故發生后的應急處理不及時是導致事故損失擴大的直接原因。

    事故發生后，現場有公司值班人員、調度及工段長也都積極地進行了應急處理的組織工作，主要是疏散人員，關閉各物料供給系統和設備停車，其最大失誤的一點是未能及時對發生的火災事故進行控制。經調查，當班值班、調度等現場管理人員，當時未及時組織啟用消防系統進行控制的原因是，判斷認為不能使用消防水滅火。而后來發現火勢越來越猛，才認識到情況的嚴重性，才報告“119”，這時已延誤了近半小時。后經咨詢能使用消防水滅火，這時泵房操作工接到調度緊急疏散令后已離開崗位，因全部停電泵已停止運行而無人啟泵，后經找人并由其他人員協作才將泵啟動，此時又延誤了一段時間，直至物料基本泄漏完后才在消防部門的配合下將火徹底撲滅。
 
事故應吸取的教訓及采取的措施（3）

    1．該公司在管理上對系統裝置認識不足，對本來已潛在復雜的化工生產危險的特點，沒有一套系統完善、具有可操作性且能提前預防和應對的管理措施，各方面的規程不夠健全。即使有規程但也存在著不科學、不具體和不可操作性的問題。因此，必須盡快建立健全一套完善的技術規程及管理制度，以保證系統裝置的安全運行。

    2．在現場管理上有安排部署，但存在著檢查督促、落實不夠到位的現象，因此，管理工作必須明確分工，明確職責并要有具體內容和檢查考核辦法。

    3．員工整體素質較低，難于適應工作的需要，因此，加強職工安全、技術培訓工作，提高職工整體素質是當前一項十分緊迫而又極其重要的工作。

    4．該公司本身承擔的是一個試驗性項目，在整個工藝生產過程中潛在著高溫高壓、易燃易爆、易腐蝕的危險特點，因此，事故預案措施必須科學、具體、具有可操作性，且必須讓全體員工掌握和操作，以應對突發事故。

    5．對設備完好率控制必須嚴格要求，嚴格管理，不準有帶病運行現象。

    6．設備裝置投入使用的安全性驗收工作應引起高度重視，是否存在缺陷或隱患要通過各種形式給予整改或消除。