引言（1）田啟明

    2002年4月28日日上午，陜西某化肥廠在一個小時內，執電及壓縮車間連續發生火災事故，燒毀了許多儀表控制及動力電纜，雙系統停車十幾小時，造成直接經濟損失30余萬元，并少產合成氨232t。所幸無人員傷亡。
 
事故經過（2）

    2002年4月28日9時左右，熱電下部崗位操作工常某及郭某在巡檢時發現，3#鍋爐冷灰斗南側入孔門突然外溢燃燒的灰渣，3#鼓風機地面油污被引燃。他們當即報告車間。車間副主任吳某派操作工穆某帶領民工滅火、清理現場并疏通冷灰斗積渣。10時左右捅北側出灰口時，赤熱的細灰大量涌流，點燃地面油污，飛灰和黑煙頓時彌漫了現場，不斷排出的熱灰及爐渣噴向來#、4#球磨機，引起儀表控制及動力電纜著火。在緊急情況下（球磨機高位油箱面鏡系有機玻璃，遇火易爆裂，潤滑油會大量溢泄），下部司機立即關停了輸油泵，球磨機跳車（儀表聯鎖保護裝置啟動）。

    灰渣引燃油污及電纜，大量煙氣由電纜溝竄入場#、3#、4#爐控制室。球磨機跳車后，10時7分38秒熱電報告調度室：控制室全黑了，要求停爐。調席根據蒸汽壓力減量時，接到火警的消防車已趕來撲救。

    10時11分13秒一系統負荷由4.1萬m3減至3.6m3。30秒后，調度員周某向調度室據此信息于10時12分18秒再次要求減量至2.5萬m3；10時15分10秒又通知壓縮開3臺“3回1”閥減量。10時19分46秒調度通知壓縮減至2機最低量，即1.2萬m3，3臺機停車。5分鐘后要求減至1機最低量。10時26分40秒調度員余某從壓縮現場報告調度室：一系統已停3臺剩2臺，一入煤氣管壓力偏高（16kPa），要求降壓至5-6kPa。10時30分調度長鐘某通知煤鼓崗位停運1臺煤氣鼓風機。

    壓縮崗位遵照調度指令，連續實施操作。在執行停止3機供氣指令，將1#機切除過程中，調度再次指令停止4臺機供氣，保留1機最低量運行。2#機切氣停運后，操作工趕往3#、4#機關閥門時，1#機操作工任某返回，停1#輔機。在按動循環油泵停車按鈕時，西配電柜內發生火花，隨即聽到一樓爆鳴，火焰從1#機回中小學管縫隙竄至二樓平臺。操作人員在用滅火器撲救的同時報告調度報火警。隨后，1#機自動啟動（初步判斷系開車回路控制電纜燒結短路所所致）。該機操作工任某及工長段某見裝立即趕往總變要求拉閘停車，另一操作工魏某報告調度。拉閘停車后，一樓大火熊熊，濃煙滾滾。車間技術潘某及操作工魏某發現煤氣從倒“U”型出水管外泄燃燒，判斷1#機水封被沖破。在報告調度室要求停止一入總管供氣的同時，在消防水槍的掩護下，打開了1#機水封上水閥，煤氣火焰很快熄滅。一樓頂部電纜橋架上的火勢仍然很猛，并不時伴有爆鳴。報告調度完全斷電后，經消防隊員和其他員工的全力撲救，11時50分火勢被徹底熄滅。

原因分析（3）

    （一）熱電火災事故原因

    1．直接原因：3#鍋爐長期高負荷運行，燃煤灰粉高達40%，爐膛正壓大，無法燃盡的煤粉被帶至爐膛上部燃燒，致使水冷管壁表面大量結渣。近期煤質的進一步惡化，使冷灰斗積存了大量灰渣。而爐子在運行狀態下無法徹底徹底清理，加之爐膛上部大渣塊掉落，引發大量積渣傾泄。

    2．管理原因：（1）車間工藝管理滯后，對煤質變化沒有確定預防措施，排渣管理不嚴、排渣不及時。（2）工作安排不周密，只強調積渣的疏通，忽視了工作過程的安全防范。（3）油污未清除。

    （二）壓縮崗位火災事故原因

    1．直接原因：（1）1#機操作工任某在現場煤氣外泄時，未發現異常，仍按常規操作程序停運輔機，導致電火花引燃配電柜內積聚的煤氣。（2）煤鼓操作工劉某、付某對設備運行過程中的壓力變化監測、調整不及時。（3）系統大幅度減量時，調度室未給煤鼓、壓縮崗位監視一入壓力的明確指令，使一入壓力超標，沖破水封。

    2．管理原因；（1）壓縮崗位配員不足，系統在短時間內大幅度減量時，操作工忙于現場處理，忽視了對一入水柱壓力的觀察。（2）調度室在處理突發事故時，忙于事故崗位的聯絡指揮，忽視而不見了其它崗位的防范措施。（3）煤鼓崗位設在電除塵崗位，無法發現煤氣壓力的波動和異常。（4）壓縮崗位對系統減量后，對一入壓力超標，水封可能被沖破無預見性。
 
防范措施（4）

    （一）熱電火災事故防范措施

    1．冷灰斗排渣口改變方位，避開球磨機等重要設備。

    2．出渣口蓋板限定開度，避免大量熱灰渣涌出。

    3．及時清除現場油污等易燃物。

    4．加強管理，提高巡檢質量，及時發現和清理灰渣。

    5．及時清理爐膛結渣，避免冷灰斗堵塞。

    6．加強安全教育，真正做到安全生產“五同時”。

    7．提高燃煤購進質量。

    （二）壓縮崗位火災事故防范措施

    1．分別給一、二系統增設煤鼓上下限壓力報警裝置，并將監視信號移至電除塵操作室內，以便監控。

    2．對現行《壓縮崗位操作法》進行修改。

    3．編寫事故案例，組織員工學習討論，杜約類似事故再次發生。

    4．加強調度及有關操作崗位人員的專業知識培訓學習，規范調度指揮和崗位處理程序。

    5．在適當的時候完成對壓縮水封的技術改造。