事故概況
    2002年4月20日，某工藝制品廠發(fā)生特大火災(zāi)事故，燒死34人，傷40人。

事故背景：
    該工藝制品廠廠房，是一棟三層鋼筋混凝土建筑，一樓是用木板和鐵柵欄間隔成裁床車間和倉庫庫房，庫房內(nèi)堆放海綿等易燃物高達兩米。搭在鐵柵欄上的電線沒有套管絕緣，總電閘的保險絲用兩根銅絲代替；二樓是手縫和包裝車間及辦公室；三樓是成衣車間。
    該廠實行封閉式管理，兩個樓梯中，東邊一個用鐵柵欄隔開，與廠房不相通；西邊的樓梯平臺上堆放了雜物。樓下四個大門，有兩個被封死，一個被鐵柵欄隔在車間之外，職工上下班只能從西南方向的大門出入，并要通過一條用鐵柵欄圍成的，只有0.8米寬的狹窄通道打卡。廠房窗戶全部安裝了鐵柵欄加鐵絲網(wǎng)。

事故原因：
    發(fā)生火災(zāi)的直接原因是電線短路產(chǎn)生的火花引燃了倉庫里的可燃物。起火初期，一些職工試圖用滅火器撲救，但因不懂操作方法，未能見效。在一樓東南角敞開式貨物提升機的煙囪效應(yīng)作用下，火勢迅速蔓延至二、三樓。一樓的職工全部逃出，正在二樓辦公的廠長不組織職工疏散，自己卻打開窗戶，順繩逃命。由于對著樓梯口的門被封死，二、三樓的300多名員工在無人指揮的情況下，只有下到樓梯口拐彎處，通過打卡通道，才能從西南門逃出。道窄人多，濃煙烈火，視野不清，許多職工被毒氣熏倒在樓梯口附近，造成重大人員傷亡。

觸法人員及觸犯條款
    本案中，由于業(yè)主、員工、消防部門的多個環(huán)節(jié)失控，最終導(dǎo)致事故的發(fā)生，并惡化為一起特大惡性事故。業(yè)主、消防部門違反《安全生產(chǎn)法》的行為主要有以下幾點：
    1．業(yè)主沒有對員工進行消防安全知識的培訓(xùn)，職工面對火災(zāi)，卻不會使用滅火器，違反了《安全生產(chǎn)法》第二十一條的規(guī)定：“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。”
    2．業(yè)主讓沒有取得電工操作證的電工上崗操作，違反了《安全生產(chǎn)法》第二十三條的規(guī)定：“生產(chǎn)經(jīng)營單位的特種作業(yè)人員必須按照國家有關(guān)規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)，取得作業(yè)操作資格證書，方可上崗作業(yè)。”
    3．該廠封堵門窗，沒有緊急疏散安全通道和疏散標志，違反了《安全生產(chǎn)法》第三十四條第二款的規(guī)定：“生產(chǎn)經(jīng)營場所和員工宿舍應(yīng)當設(shè)有符合緊急疏散要求、標志明顯、保持暢通的出口。禁止封閉、堵塞生產(chǎn)經(jīng)營場所或者員工宿舍的出口。”
    4．該廠存在無消防安全通道重大隱患，但監(jiān)督檢查不到位，違反《安全生產(chǎn)法》第五十四條的規(guī)定：“依照本法第九條規(guī)定對安全生產(chǎn)負有監(jiān)督管理職責(zé)的部門（以下統(tǒng)稱負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門）依照有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，對涉及安全生產(chǎn)的事項需要審查批準（包括批準、核準、許可、注冊、認證、頒發(fā)證照等，下同）或者驗收的，必須嚴格依照有關(guān)法律、法規(guī)和國家標準或者行業(yè)標準規(guī)定的安全生產(chǎn)條件和程序進行審查；不符合有關(guān)法律、法規(guī)和國家標準或者行業(yè)標準規(guī)定的安全生產(chǎn)條件的，不得批準或者驗收通過。對未依法取得批準或者驗收合格的單位擅自從事有關(guān)活動的，負責(zé)行政審批的部門發(fā)現(xiàn)或者接到舉報后應(yīng)當立即予以取締，并依法予以處理。對已經(jīng)依法取得批準的單位，負責(zé)行政審批的部門發(fā)現(xiàn)其不再具備安全生產(chǎn)條件的，應(yīng)當撤銷原批準。”

評析
    此次事故的直接原因是，工藝制品廠電工未經(jīng)專門培訓(xùn)，并未經(jīng)考核取得操作資格證即上崗作業(yè)，違章安裝電器設(shè)備，沒有使用符合規(guī)格的保險絲，電線沒有絕緣套管，并在電線下堆放大量可燃物，致使電線短路時產(chǎn)生的高溫熔珠濺到下面的貨堆上，引燃可燃物；同時，由于職工缺乏必要的消防知識和技能培訓(xùn)，拿起滅火器卻不會滅火，錯過了滅火的最佳時機，使火情惡化；在大火失去控制的情況下，由于門窗封死，沒有緊急疏散通道，二、三樓的員工無法逃生，最終造成惡性特大事故。這次事故的教訓(xùn)時極其深刻的。
    一是生產(chǎn)經(jīng)營場所不符合消防要求，是制衣、玩具加工、雨具等非公有手工業(yè)的一大通病，這些雇主片面追求經(jīng)濟利益，對雇員往往進行限制人身自由的非人性化“牢籠式”封閉管理，由于沒有安全通道，而車間內(nèi)大多是易燃物品，一旦發(fā)生事故，就會造成重大人員傷亡，20世紀80年代后期，此類特大事故屢見不鮮。
    二是忽視對特種作業(yè)人員的安全管理。特種作業(yè)人員所從事的工作潛在危險性很大，一旦發(fā)生事故，不僅會給作業(yè)人員自身的生命安全造成危害，而且也容易給其他從業(yè)人員，以至人民群眾的生命和財產(chǎn)安全造成重大損失。正因如此，《安全生產(chǎn)法》才對特種作業(yè)人員的資格提出了強制要求。
    三是消防監(jiān)督檢查部門執(zhí)法不力。突出表現(xiàn)為：一、檢查密度不夠。不能對所有的企業(yè)進行嚴格規(guī)范地消防檢查發(fā)證，使得一些“漏網(wǎng)之魚”沒有消防許可證就開工生產(chǎn)，隱患重重；二、動態(tài)檢查不夠，一些工廠在開業(yè)前，利用各種手段取得消防許可證，但在取得證件后，立刻對工廠進行改造，如增加設(shè)備、封堵通道、開辟宿舍等等。消防監(jiān)督部門動態(tài)監(jiān)督檢查不到位，就可能讓那些事故隱患釀成事故；三、執(zhí)法力度不夠。如發(fā)現(xiàn)不符合消防安全要求的生產(chǎn)經(jīng)營場所，往往耐不過業(yè)主的一系列“措施”，不能對應(yīng)撤銷消防許可證件的依法予以撤銷。