一、事故經(jīng)過
2005年11月13日，吉林石化公司雙苯廠苯胺二車間化工二班班長徐某替休假的硝基苯精餾崗位內(nèi)操頂崗操作。根據(jù)硝基苯精餾塔T102塔釜液組成分析結果，應進行重組分的排液操作。10時10分，徐某進行排殘液操作，在進行該項操作前，錯誤地停止了硝基苯初餾塔T101進料，但沒有按照規(guī)程要求關閉硝基苯進料預熱器E102加熱蒸汽閥，導致硝基苯初餾塔進料溫度升高，在15分鐘時間內(nèi)溫度超過150℃量程上限，超溫過程一直持續(xù)到11時35分。
在11時35分左右，徐某回到控制室發(fā)現(xiàn)超溫，關閉了硝基苯進料預熱器蒸汽閥，硝基苯初餾塔進料溫度開始下降，13時25分降至130.4℃。
13時21分，徐某在T101進料時，再一次錯誤操作，沒有按照“先冷后熱”的原則進行操作，而是先開啟進料預熱器的加熱蒸汽閥，7分鐘后，進料預熱器溫度再次超過150℃量程上限。13時34分啟動了硝基苯初餾塔進料泵向進料預熱器輸送粗硝基苯，當溫度較低的26℃粗硝基苯進入超溫的進料預熱器后，由于溫差較大，加之物料急劇氣化，造成預熱器及進料管線法蘭松動，導致系統(tǒng)密封不嚴，空氣被吸入到系統(tǒng)內(nèi)，與T101塔內(nèi)可燃氣體形成爆炸性氣體混合物，硝基苯中的硝基酚鈉鹽受震動首先發(fā)生爆炸，繼而引發(fā)硝基苯初餾塔和硝基苯精餾塔相繼發(fā)生爆炸，而后引發(fā)裝置火災和后續(xù)爆炸。
本次事故造成8人死亡，1人重傷，59人輕傷。在事故發(fā)生時，在現(xiàn)場作業(yè)和巡檢的6名員工當場死亡；與雙苯廠一墻之隔的吉林市吉豐農(nóng)藥有限公司一名員工在本單位廠房內(nèi)作業(yè)時受爆炸沖擊受傷，經(jīng)搶救無效死亡；吉化集團通信公司一名員工在距雙苯廠1000米以外的吉林市熱電廠附近的徐州路上騎摩托車時被爆炸碎片擊成重傷，經(jīng)搶救無效于12月1日死亡。在受傷人員中有23名雙苯廠員工，其它為企業(yè)外人員。
本次爆炸直接涉及到的設備有硝基苯初餾塔T101、硝基苯精餾塔T102、2個粗硝基苯罐、2個硝酸罐、苯胺水罐、精硝基苯罐、空氣罐、氮氣罐、氫氣緩沖罐、2個苯胺水普及器等設備、管架和原料罐區(qū)1個精硝基苯罐、2個苯罐等，爆炸事故造成周邊的企業(yè)和居民住宅的門窗一定程度的破壞。直接經(jīng)濟損失為6908.28萬元，其中財產(chǎn)損失合計5082.71萬元，人身傷亡后所支出的費用合計283.76萬元，善后處理費用（含賠償費用）合計1541.81萬元。
二、事故原因分析
直接原因：徐某在排殘液過程中，錯誤停止了T101進料，在停料時又未關閉預熱器加熱蒸汽閥，造成長時間超溫；系統(tǒng)恢復進料時，再一次出現(xiàn)誤操作，又先開進料預熱器的加熱蒸汽閥，后進料。使進料預熱器溫度再次出現(xiàn)升溫。由于溫度急劇變化產(chǎn)生應力，造成預熱器及進料管線法蘭松動泄漏，空氣被吸入到系統(tǒng)內(nèi)，與T101塔內(nèi)可燃氣體形成爆炸性氣體混合物，并發(fā)生爆炸。這是事故的直接原因。
間接原因：
1）工廠、車間的生產(chǎn)指揮失控。重組分的排液操作，屬正常間斷操作，不應切斷進料，但從上午10點10分開始切斷進料，排液操作，直到下午1點34分37秒的爆炸，整個過程只有一名班長在操作，安全生產(chǎn)指揮處于嚴重失控狀態(tài)。
2）工廠、車間生產(chǎn)管理不嚴格，工作中有章不循，排液操作是每隔7-10天進行一次不定期的間歇式常規(guī)操作，對于一項常規(guī)的簡單操作，卻反復出現(xiàn)操作錯誤，反映了工廠操作規(guī)程執(zhí)行不嚴，管理不到位。
3）徐某是一名五星級操作員，在常規(guī)的化工工藝操作過程中，多次出現(xiàn)錯誤操作，暴露出崗位操作人員技術水平低、業(yè)務能力差，反映出在員工素質(zhì)的培訓方面不扎實，員工在應知應會方面還不能適應安全生產(chǎn)的基本要求。
4）生產(chǎn)技術管理存在問題。在車間工藝規(guī)程和崗位操作法中，對于該崗位在排液操作中應注意的問題，以及崗位存在的安全風險、削減措施沒有明確，對超溫可能帶來的嚴重后果，也沒有在規(guī)程中提示，應加以注意。工藝規(guī)程對裝置的技術特點和安全風險沒有明確闡述，崗位操作法缺乏指導性和可操作性。
5）工廠、車間在生產(chǎn)組織上存在漏洞，在整個排液操作中，只有班長一人里外操作，缺少相互配合。班長在外操作時，操作室無人監(jiān)控溫度，也無人對溫度控制負責，在超溫后無人進行及時的調(diào)節(jié)或匯報，使得操作嚴重失控，導致事故。
三、預防措施
1）加強一線操作人員培訓，解決員工的素質(zhì)不高的問題。要加強員工的職業(yè)技能培訓，通過有針對性的培訓，全面提高員工的應知應會以及分析問題和解決問題的能力。同時要加強員工基本理論知識的培訓。使員工能夠勝任本崗位的各項工作，并能獨立正確的處理裝置生產(chǎn)中遇到的各類問題。
2）組織開展裝置的安全評價，為安全生產(chǎn)提供依據(jù)。此次事故從技術層面來說，在國內(nèi)同類裝置是罕見的，因此應組織專家對公司所有裝置進行專項評價和分析，重點對危險性較大的煉化裝置進行危險分析，分析裝置存在的危險性，制定可操作的風險消減措施，明確任務、落實責任，為組織安全穩(wěn)定生產(chǎn)提供科學的依據(jù)。
3）推廣應用先進安全科學技術，提高安全生產(chǎn)管理水平。推廣使用先進、成熟的生產(chǎn)新技術、新工藝，在消化吸收的基礎上加以運用，要不斷改進完善安全監(jiān)測報警系統(tǒng)和自保連鎖系統(tǒng)，提高裝置的安全可靠性，杜絕因誤操作引起的事故。
4）對現(xiàn)有的工藝操作規(guī)程修改完善，規(guī)范員工的操作行為。要針對這起事故，進一步修改補充完善工藝規(guī)程和崗位操作法，明確裝置的技術特點和操作特點，清楚裝置的安全風險特性和風險的削減措施，準確規(guī)定在各種情況下的操作要求，全面正確地指導員工的操作。
5）加強安全生產(chǎn)技術的研究，解決影響安全生產(chǎn)的技術難題。要在調(diào)查研究的基礎上進行選題立項，開展與該事故有關的反應機理、事故形成規(guī)律及防范技術的研究工作。加強同科研機構的合作，從理論上、技術上開展“11.13”事故爆炸機理研究，從而汲取事故教訓，建立有效的防范措施，從而實現(xiàn)本質(zhì)安全。
6）做好隱患的排查，解決制約安全穩(wěn)定生產(chǎn)的難題。要加大隱患治理資金的投入，著力解決影響裝置安全性方面的隱患，對易燃、易爆、有毒介質(zhì)的密封和安全監(jiān)控制系統(tǒng)，要適當提高設計標準，提高裝置的安全可靠性。
7）加大安全生產(chǎn)監(jiān)督管理力度，健全完善“四全”機制。要強化現(xiàn)場的監(jiān)督、檢查與考核，真正形成橫向到邊、縱向到底的安全監(jiān)督組織網(wǎng)絡，要重視生產(chǎn)過程的安全管理，重視工藝技術、設計施工、員工素質(zhì)等方面存在的問題。真正做到全員、全過程、全天候、全方位抓好安全工作。