2005年10月18日14時20分，某石油化工公司實業公司二氧化硫車間在檢修中發生一起閃爆事故，造成1人重傷、1人輕傷，重傷者經搶救無效于11月3日0時18分死亡，直接經濟損失9.8萬元，間接經濟損失30萬元。

　　一、事故經過

　　該實業公司是隸屬于錦州石油化工公司獨立經營的綜合性企業，位于錦州市古塔區重慶路2號，成立于1989年。系某石油化工公司所屬集體所有制企業。經營范圍包括：煉化檢維修、化工生產、機械加工、工程施工等。二氧化硫車間原來為某石油化工公司化工一廠閑置裝置和設備，實業公司按照石油化工公司領導的要求盤活固定資產。二氧化硫裝置生產能力為3000噸/年，采用硫磺純氧燃燒、硫酸精制、全無油壓縮液化工藝。

　　2005年10月11日，實業公司組織有關部門召開專題例會，針對二氧化硫車間近期生產不穩定、罐存已滿等情況討論確定5項整改措施，并決定在裝置停產時進行部分檢修。10月13日，二氧化硫車間將檢修項目、檢修用料單、施工圖紙上報到實業公司生產科，第二天生產科將檢修任務移交實業公司工程部，當日工程部將檢修任務安排給實業公司綜合施工隊。

　　10月17日9時，二氧化硫車間操作員劉某、王某對2＃硫酸干燥塔處理后，從塔內向酸池排出濃硫酸（98%）約5.5噸，13時30分向塔內注水清洗了3遍。

　　10月18日9時，綜合施工隊作業組劉某等4人（焊工2人、起重工1人、作業組長1人）到達施工作業現場，在車間技術、設備負責人藺某、安全員劉某簽發的用火票、用電票到位后用水焊將1＃、2＃酸塔封頭螺栓切割掉（因酸腐蝕螺栓無法拆下）。13時30分對1＃、2＃酸塔封頭管線進行吊裝拆卸，14時20分水焊工楊某斜背向塔頂部，在距塔頂部南面約3米處，用水焊切割與2＃酸塔頂相連的Ф80管線時，2＃硫酸干燥塔發生閃爆，塔頂封頭炸至地面，將站在酸塔頂旁邊的臨時工張某和附近作業距離塔頂3米處的臨時工劉某灼傷（楊、劉、張三人均與塔頂部在同一層平臺）。

　　實業公司當即將兩人送往解放軍第205醫院住院治療，并向公司安全環保技術監督部報告。經醫院診斷，劉某左小臂輕微灼傷。張某被灼傷面積為30%，因植皮手術后病情惡化，導致肺部感染、腎功能衰竭，于11月3日0時18分，經搶救無效死亡。

　　二、事故原因

　　（一）直接原因

　　拆除2＃硫酸干燥塔封頭時，塔內濃硫酸經沖水稀釋形成的稀硫酸與塔壁碳鋼（鈍化層至視鏡部分）反應生成的H2，竄至正在切割的管線，遇明火回火發生閃爆。

　　（二）間接原因

　　1、作業組動火前沒有對可燃氣體進行取樣分析。

　　2、二氧化硫車間、生產科、工程部和綜合施工隊管理人員、技術人員業務素質低，化工生產經驗不足，只注意了防毒、防腐蝕，沒有認識到濃硫酸稀釋后與碳鋼塔壁反應會生成爆炸性氣體H2這一潛在的危險。

　　（三）管理原因

　　1、綜合施工隊作業組化工裝置檢修經驗不足，沒有識別工作過程中的風險點，也沒有采取相應的保障措施，盲目動火施工，自我保護能力差。

　　2、二氧化硫車間日常安全管理不到位，風險辨識不充分，控制措施不落實，安全生產職責界定不清晰、管理控制不到位。

　　3、管理存在漏洞，對裝置檢修工作重視不夠。機關科室相互聯系溝通不夠，造成指揮系統失調，檢修現場無管理部門人員現場監督和指揮，在安全管理上漏管失控。

　　三、事故教訓及防范措施

　　（一）事故教訓

　　1、部分領導和員工的責任心較差。一些領導抓安全生產工作的責任心不強，沒有把安全工作始終放在第一位，缺乏嚴、細、實的工作作風，基層領導不鉆研業務，不了解安全生產動態，不研究事故發生規律，對待工作麻痹大意。同樣，崗位操作人員也缺乏嚴細、認真的工作作風，憑經驗和想當然操作，沒有嚴格按照操作規程進行操作。

　　2、員工安全素質低，尤其是外雇臨時工缺乏必要的安全生產知識和安全意識。由于施工人員不足，加之近年來建設項目較多，外雇大量的臨時工，這部分臨時工大都沒有經過系統的專業培訓，還存在著安全培訓教育走過場問題。另外基層員工培訓內容過于程式化，沒有貼近實際，培訓方式單一，缺乏現場實際講授，無法從根本上保證培訓效果，必然為生產施工留下人為的事故隱患。

　　3、違章行為依然存在。此次事故也是由于違章造成的，這說明在日常的生產和施工作業中，習慣性違章還大量存在。基層單位對開展反違章活動的重視不夠，對生產和施工作業現場的違章行為司空見慣，沒有從深層次上采取必要措施，查處三違和懲戒違章行為方面力度不夠。

　　4、風險識別及事故預想能力不強。事前沒有進行風險識別和危險因素控制削減是事故發生的主要原因之一。基層單位在進行生產安排和施工作業時，沒有結合生產實際進行必要的風險評價和事故預想。一是對這方面的工作重視不夠，二是部分管理人員風險識別能力不強，業務素質和技術水平有差距。

　　5、應急預案和應急體系不完善。目前，基層單位雖然按照要求編制了應急預案，成立了應急救援體系，但應急預案沒有覆蓋生產經營和施工作業的全過程，另外，應急預案缺乏演練，實用性不強。

　　（二）防范措施

　　1、提高思想認識，增強做好安全工作的責任心。認真吸取事故教訓，舉一反三，認真查找生產中存在的問題并加以整改。首先要從思想認識入手，領導干部必須認識到抓好安全工作的重要性，增強工作責任心，處理好安全與生產、工程施工的關系，把安全工作放在各項工作的重中之重，集中精力，強化安全管理與監督，狠抓落實，確保安全生產各項措施落實到位。

　　2、加強培訓工作，提高員工安全素質和崗位操作的勝任力。加大管理人員和現場操作人員勝任崗位操作的能力培訓，特別是加強外雇臨時工的崗位技能培訓和安全基礎知識的教育，切實把提高員工的崗位技能和安全素質當作一件大事來抓。公司利用安全教育基地舉辦中層干部學習班，對基層單位的領導和安全管理人員進行安全知識的培訓。基層單位也根據生產實際，有針對性開展員工崗位操作技能培訓和安全知識教育，并對員工崗位勝任能力進行考核，考核不合格的堅決讓其下崗接受再培訓，什么時候考核合格再允許重新上崗。

　　3、進一步落實生產和施工單位的安全生產責任制。明確生產、施工工作中各級部門、各單位的安全職責，做到分工明確，加強現場監督檢查，積極協調可能出現的問題。生產裝置維檢修，認真確定重點區域、重要設備，嚴格制定檢修方案，實行安全措施確認制。主管科室要向施工單位技術交底，施工單位要組織作業人員培訓，使之熟悉檢修方案所要求的安全、技術、質量要求，并嚴格按照規定要求進行施工檢修作業。

　　4、加強風險控制和事故預想，控制作業過程的不安全因素。生產施工作業過程中，組織技術、設備、安全等相關工作人員對施工檢修中存在的風險認真識別，對危害因素進行控制和削減，保證安全生產。各基層單位制定科學合理的操作方案，抓好生產施工作業現場“人、物、環境”三要素管理，控制不安全因素，尤其是人的不安全行為，提高員工對生產過程、關鍵工序和重要施工環節的控制力，確保各項活動的安全。

　　5、加大干部業績考核中安全的比重。加強機關專業管理人員責任意識的檢查和教育，加強業務培訓和職業道德教育，進一步提高管理人員的業務素質，完善和加大機關干部的考核力度，努力實現安全生產。