2000年4月11日13時30分，位于廣州市東莞莊路161號的廣州半導體材料研究所大院內的廣東鴻運電鍍技術有限公司（港資企業）車間在生產電鍍添加劑的過程中，100升不銹鋼反應釜發生爆炸，造成2人死亡，4人受傷，直接經濟損失21.9萬元。

一、 爆炸起火建筑物的基本情況

    發生爆炸的廣東鴻運電鍍技術有限公司生產車間，位于廣州半導體材料研究所大院內的一棟四層樓廠房的4樓，所在的樓房共4層，單層面積435平方米，鋼筋混凝土框架結構。

    經調查，1988年6月，由廣州半導體材料研究所出地皮，由韶關凡口鉛鋅礦（后更改為“廣東韶關嶺南鉛鋅集團有限公司”）出資金，共同建起一棟四層樓的廠房和一棟三層生活樓。廣州半導體材料研究所和韶關凡口鉛鋅礦以該棟四層樓的廠房為工廠合辦企業，同時將企業名稱定為“廣州電力電子元件廠”。

    1993年10月，由于廣州半導體材料研究所與韶關凡口鉛鋅礦雙方合辦的廣州電力電子元件廠經營困難而停產。之后以“廣州電力電子元件廠”的名義陸續將四層廠房分別出租，出租的租金和租約均由韶關凡口鉛鋅礦與承租單位商定辦理，租金由韶關凡口鉛鋅礦收取。其中第二、第三層租賃給廣州元源電力硅元件公司；首層租賃給昆山興業水處理有限公司。

    1994年5月，將第四層租賃給廣東鴻運電鍍技術有限公司。同時從1999年元月起，原廣州電力電子元件廠的所有經濟及業務往來均由“廣東韶關嶺南鉛鋅集團有限公司駐廣州辦事處”負責。廣州半導體材料研究所只負責一棟三層生活樓的出租及日常管理。

二、 起火經過和撲救情況

    據調查詢問：4月11日13時30分，廣東鴻運電鍍技術有限公司高級工程師陳國瑯回辦公室上班，在公司生產車間的樓梯口碰見生產車間的操作工劉利芬，劉對陳講：“今天反應釜的壓力好象升得好快”，當時陳聽到此話，就感覺不妙，立即向生產車間的反應釜方向看，看后馬上知道會發生爆炸，于是陳對劉說：“你們快點走，馬上會出事的”，陳邊說邊拿鑰匙將辦公室房門打開，此時聽到樓梯有人走上來的響聲，同時聽到反應“咝、咝”的汽笛聲，陳馬上打電話報警，就在這時車間的反應釜發生了爆炸。

    發生爆炸時第四樓層共有該公司員工6人，分別是：蔡志彬，男、31歲、廣州市人；謝海勤，男、30歲、廣州市人；劉利芬，女、33歲、廣州市人；陳國瑯，男、60歲、廣州市人；謝永紅，男、26歲、江西人；尹惠英，女、26歲、湖南人。發生爆炸的時候蔡志彬和劉利芬在生產車間操作，謝永紅、尹惠英在化驗室，負責技術的高級工程師陳國瑯和車間主管謝海勤剛到生產車間。

    爆炸事故發生后，謝永紅、劉利芬受傷自行逃出現場，陳國瑯逃離現場中倒地，由廣州半導體材料研究所職工救出現場，尹惠英、謝海勤被消防隊員救出（謝海勤后被送往中山醫科大學附屬三院證實死亡），蔡志彬則在四樓洗手間準備拉水管向反應釜外表灑水降溫時，反應釜突然爆炸，蔡被倒下的墻體壓死。

    我局119臺報警中心于13時32分接到報警后，先后調出天河、沙河、五羊、員村、廣園、東山、特勤二中隊，共17輛消防車前往撲救，經過廣大指戰員的奮力撲救，15時25分將大火撲滅。

    事故發生后，省公安消防總隊李振華副政委，市公安局梁醒蝦副局長、林培坤副局長，市公安消防局丁潘明局長等領導先后趕赴火災現場組織指揮撲救和善后工作。市公安消防局和市公安局十處組成爆炸事故調查組。

三、 火災直接經濟損失和人員傷亡

    廣東鴻運電鍍技術有限公司“4·11”爆炸事故，燃燒面積378平方米，毀壞5個反應釜、1個環氧乙烷儲罐以及其它設備，燒毀生產原料及成品一批，直接經濟損失21.9萬元。爆炸事故中造成2人死亡，分別是：蔡志彬、謝海勤。4人受傷，分別是：劉利芬、陳國瑯、謝永紅、尹惠英。

四、 起火原因的調查認定

    爆炸事故發生后，廣州市公安消防局火災原因調查科會同廣州市公安局十處重大事故調查科聯合調查取證，并邀請了廣州化工集團有限公司羅福祥高級工程師，對“4·11”爆炸事故原因進行調查，經過反復的調查詢問、現場勘查和綜合分析，認定廣東鴻運電鍍技術有限公司“4·11”爆炸事故的原因是：環氧乙烷進料速度過快，環氧乙烷來不及與丙炔醇反應而在釜內積聚，以致釜內壓力迅速上升，高壓氣體噴出，與空氣磨擦產生靜電，引起爆炸的。（爆炸事故原因的調查認定詳見《對中外合資廣東鴻運電鍍技術有限公司爆炸事故的分析意見》）

五、火災事故責任

根據對“4·11”爆炸事故的綜合調查，其爆炸事故的責任如下：

    1．趙欽國的責任。趙欽國作為廣東鴻運電鍍技術有限公司的總經理，負責管理本公司的全面工作。但因生產電鍍添加劑生產裝置流程安全措施不足，工藝流程、安全規程和操作法、操作控制存在隨意性，容易導致操作不當，引發爆炸事故，同時該公司在生產甲類危險品前沒有向公安消防機構申報，故趙欽國對“4·11”爆炸事故負直接領導責任。

    2．陳國瑯的責任。陳國瑯作為廣東鴻運電鍍技術有限公司生產電鍍添加劑的高級工程師，負責生產過程中的全部技術管理工作，由于陳國瑯平時沒有對操作工人進行全面的技術培訓，以致操作工人只知簡單的操作，不懂得生產的原理和生產的危險性，在實際生產中，出現問題處理不及時，以致發生爆炸事故，陳國瑯對“4·11”爆炸事故負直接領導責任。

    3．韶關凡口鉛鋅礦的責任。韶關凡口鉛鋅礦作為出租單位，沒有督促承租單位廣東鴻運電鍍技術有限公司辦理消防申報手續，同時對承租單位日常消防安全監督不力，韶關凡口鉛鋅礦對“4·11”爆炸事故負領導責任。

    4．謝海勤的責任。謝海勤作為廣東鴻運電鍍技術有限公司生產電鍍添加劑的工程師、生產車間的主管，管理和監督車間的日常生產工作，但因生產過程中，兩名操作工人在生產裝置出現異常情況時，謝海勤不在生產車間，導致問題得不到及時有效地處理，而引發爆炸事故，謝海勤對“4·11”爆炸事故負直接責任。

六、火災事故的主要教訓

“4·11”爆炸事故的教訓主要有：

    1．廣東鴻運電鍍技術有限公司生產甲類危險物品，沒有向公安消防機構申報，就擅自投入生產，違反了《中華人民共和國消防法》及有關消防技術規定，以致留下了"先天性"的火災隱患。

    2．廣東鴻運電鍍技術有限公司生產的是甲類危險物品，其生產車間所在建筑物的防爆泄壓設施、泄壓面積和廠房的總體布局、平面布置不符合有爆炸危險的甲類廠房的設置要求，以致發生爆炸后，人員無法逃生，造成人員傷亡和財產損失。

    3．生產裝置流程設施安全措施不足。主要表現在：

   （1）反應釜上無安全閥，不能在壓力過高時自動排出物料；

   （2）排出物料的管道應設安全水封，現場無此裝置；

   （3）排出物料管道上應設阻火器，現場無此裝置；

   （4）環氧乙烷進料控制是關鍵，不應用人手工操作滴加控制，應用計量泵按指定速度送料入反應釜，手工操作不安全，這次爆炸事故發生就因手工操作難以控制而發生；

   （5）車間內電器設備沒有按防爆設計和施工，僅用普通電器供電，無接地和接零，以及防靜電跨接，違反甲乙類生產裝置的消防規定。

    4．安全生產存在的問題是研制和生產的技術負責人僅熟悉配方和應用，在工程化方面和使用生產這些危險品方面缺乏應有知識。

    5．具體操作人員缺乏特殊行業應有的崗位知識，沒有經過消防培訓和其他上崗前的各種崗位培訓。

七、處理意見

    1．趙欽國和陳國瑯的行為已構成危險物品肇事罪，由司法部門追究其刑事責任。鑒于爆炸事故直接責任人謝海勤在爆炸中已經死亡，不再追究其法律責任。

    2．對韶關凡口鉛鋅礦及其負責人依照《中華人民共和國消防法》和《廣東省實施〈中華人民共和國消防法〉辦法》作罰款處理。