[事故經(jīng)過]
1990年6月24日10點15分某廠操作工在巡視檢查時，發(fā)現(xiàn)高壓氧出口管道掛霜，上管板上檢漏孔有氣流沖出，立即向主控室操作人員報告，操作人員立即采取了緊急措施，避免了一起重大事故。
[原因分析]
(1)操作工在用臨時液氮管線，對高壓氧換熱器進行預(yù)冷時，未嚴(yán)格執(zhí)行工藝規(guī)程和崗位操作法，冷卻速度過快，造成上部受到快速沖擊，導(dǎo)致氣流上管板檢漏孔快速沖出；
(2)操作工安全生產(chǎn)意識差，對冷卻速度過快，易造成泄漏引發(fā)重大事故認識不足，操作水平差。
[整改措施]
(1)對職工加強安全教育培訓(xùn)，提高他們的安全知識、安全意識和操作水平；
(2)完善工藝規(guī)程和崗位操作法，并嚴(yán)格執(zhí)行：
(3)建立生產(chǎn)過程中異常情況下的緊急處理方案，并經(jīng)常組織職工演練，提高職工應(yīng)急處理能力。