1992年3月21日，齊魯石化公司二化肥合成氨裝置按計劃進行年度大修。氧化鋅槽于當日降溫，氮氣置換合格后準備更換觸媒。3月22日，對氧化鋅槽工藝及N2線加盲板與系統隔離。25~26日用自流法從氧化鋅槽下部卸觸媒。27日因觸媒結塊嚴重，卸觸媒受阻，辦理進塔罐許可證后進入疏通。從3月28日~4月1日止，氧化鋅槽白天連續作業，均未辦許可證，車間因此產生了麻痹思想。4月2日，開始裝填觸媒，8時30分，在3名職工監護下，一助理工程師在沒辦理進塔罐許可證的情況下，攀軟梯而下，突然從約5m高處掉入槽底。監護人員立即佩帶氧氣呼吸器下去，8時40分將其救出，造成頭部右顱骨損傷。
事故原因：
（1）3月22日氧化鋅槽的工藝、氮氣管線加盲板與系統隔離。23日根據工藝需要通知檢修拆掉已加上的氮氣線盲板，并要求觸媒卸完后重新加上，但觸媒卸完后沒及時加上盲板。
（2）4月1日下班前，車間怕下雨將人孔用塑料布罩上，下部卸料孔把上檔板，氮氣閥門不嚴，造成空氣不流通內部缺氧。
（3）3月28日~4月1日，各工種下槽作業均未辦許可證。當時作業時，安全人員不在場，雖有3人監護但安全措施不完善。
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