第八章 事故案例
第四節 多人急性氮氧化物中毒事故
氮氧化物是多種氮的氧化物(N2O、 NO、 NO2、N2O3、 N2O4、N2O5等)混合氣的統稱。其中二氧化氮較穩定，不易溶于水，毒性較大，在室溫下呈棕黃色氣體。工業生產中，它是由氨在催化劑作用下氧化而制得。另外，硝酸銨爆炸、燃燒、電焊、氬弧焊時均能產生氮氧化物。氮氧化物是刺激性氣體，吸入中毒，損害肺部，可導致中毒性水腫。
案例6
1.事故過程
1972年5月29日11時45分左右河北省某縣炸藥加工廠在粉碎硝酸銨結塊過程中，機眼被硝酸銨塊堵塞。一工人用燒紅鐵鉤去燙硝酸銨塊時引起硝酸銨著火。當時廠房有大量包裝 用過的碎紙袋、木鋸末等都已燃燒，旁邊一倉庫堆放有100多噸炸藥。濃煙滾滾的棕黃色硝煙柱沖天而起，約百米多高，并隨微微的西南風向下風側飄去，污染有數公里遠。當時約有2500余名解放軍戰士和當地居民參加了救火和搬運炸藥。在現場救火和搬運炸藥持續約2小時。造成了2150余名救火軍民發生急性氮氧化物中毒，其中住院治療的中毒病人有856人，門診治療1244人。住院的病人中有4人因搶救無效而死亡。
2.搶救經過
①立即成立搶救指揮部。事故發生后，北京軍區領導十分重視。當即成立了軍區領導和地方領導參加的搶救指揮部，指揮部下設政工組、搶救技術指導組和后勤供應組。調集了華北和東北有搶救經驗的醫務人員火速趕赴事故現場，以明確果斷的措施，制定出統一的搶救和治療方案，有組織、有計劃地進行搶救。來自北京、天津、唐山、河北、吉化等地60多個單位的700余名醫務人員參加了搶救工作。850余名病人分別住在縣醫院、地區醫院、駐軍醫院和附近的2個療養院五個醫療單位。在搶救的不同時期，搶救指揮部根據搶救工作的不同要求及時修改方案，及時總結搶救經驗，及時組織交流經驗，使搶救工作能夠順利進行。
②識別毒源，盡早確定中毒原因和制定搶救方案。根據燃燒的物質主要是硝酸銨，硝酸銨燃燒中可釋放出棕黃色的氮氧化物，這與現場當時的情況完全一致。當然事故現場堆放有鋸末、紙屑，這些物質不完全燃燒可產生一氧化碳，故中毒現場存在有一氧化碳也是完全可能的，但比較起來是次要的。中毒病人的臨床主要表現為呼吸道刺激癥狀，與氮氧化物中毒的表現相同。搶救指揮部很快確定這次中毒事故是由氮氧化物引起的，并據此制訂了搶救方案。
③對中毒病人診斷分度。當時國家并無氮氧化物中毒標準。技術指導組據中毒病人的臨床表現分為輕、中、重三度，凡發生中毒肺水腫者為重度中毒。在856名住院病人中有87人發生中毒性肺水腫，診斷為重度中毒。對這組病人全力以搶救肺水腫為主，防止呼吸衰竭發生。對中度中毒病人以預防肺水腫發生為主，如給予足量糖皮質激素，高漲葡萄糖液加大劑量維生素C靜脈注入等。
④保障搶救藥品、器械的供應。門診和住院共2000余名中毒病人的搶救治療，需大量的藥品和器械。指揮部專設了后勤供應組，保障了搶救藥械供應，大量的搶救物品從北京、天津源源調運到搶救現場。如為了搶救危重病人，要準備好喉鏡、氣管插管、吸引器等，以備突然窒息而措手不及。發生肺水腫的患者達87人，都需要吸氧以解除患者的缺氧問題。沒有那么多氧氣瓶和氧氣袋，供應組工作人員暫時用汽車內胎充滿氧氣代替氧氣袋，解決了患者的吸氧問題。
⑤潛伏期問題。根據對750名病歷記載完整的病人統計，急性氮氧化物中毒的潛伏期最短者為1小時，最長者72小時，發病高峰在1～4小時，8小時內發病人數占73.1％。有2人是在72小時后才發病，其中1人因貽誤機會，終因治療無效而死亡。據此，搶救指揮部建議：凡參加過救火的軍民，接觸過毒氣者都應觀察72小時以上，在觀察期間要注意休息，避免勞累。
⑥本次事故死亡4人。事故發生后8小時，一例重患死于肺水腫。第二例死于事故后 22小時，第三例死于事故后 70小時。以上3例均死于嚴重肺水腫，口吐紅色泡沫痰，未做氣管切開術。第四例死于事故后第8天，主要死因是腎功能衰竭。據技術指導組分析可能因缺氧引起腎功能損傷。所以在搶救刺激性氣體中毒時，應密切觀察腎功能是否正常。
3.討論
本次火災事故中，造成2000人急性中毒，有4人死亡，其后果是嚴重的，教訓是深刻的。搶救指揮部認真總結經驗教訓，有以下幾點。
①應大力普及職業中毒防治知識。發生火災時，有關單位的領導、醫務人員、救火者竟無一人提出硝酸銨燃燒會產生氮氧化物，會導致接觸者中毒的知識。因此救火中沒有一點預防中毒的防范措施，因而導致了如此眾多的救火者中毒。
眾多的中毒病人到當地縣醫院及駐軍醫院求治時，竟無一人能說清是何種毒物中毒和如何進行搶救。由于醫務人員缺乏職業中毒的防治知識，當出現大批中毒病人時便驚慌失措。接收病人后，由于缺乏解毒等搶救經驗，認識不統一，搶救措施定不下來，貽誤了搶救時機，影響了搶救效果。待到北京、天津有經驗的醫務人員趕到時，已是事故后8～9個小時后的事了，已有一人死亡。
②防止癔病發生。本次事故搶救過程中，有部分患者出現癔病樣抽搐，還有的患者出現了幻覺、幻視等精神癥狀。出現這些表現的原因，一是在緊張的救火過程中，緊張氣氛對部分患者的大腦皮層的刺激過程所引起，二是搶救過程中醫務人員的驚慌失措，給部分患者的精神上造成巨大的壓力而導致出現精神癥狀。因此在搶救過程中，醫務人員不能只注意用藥、給藥，而自己要顯示出鎮定和搶救成功的自信態度，對病人要做好思想工作，給予安慰、解脫，輔以鎮靜藥物的治療。大病房內若有一人有癔病樣發作，應立即調到隔離間，以防止“傳染”。
③急性氮氧中毒應注意中毒患者變性血紅蛋白的形成和心肌損傷。本次搶救過程中，對9例重患抽血檢驗變性血紅蛋白， 有6例患者明顯增高，故對多數重患給予治療變性血紅蛋白血癥的問題。有部分患者的心電圖出現異常改變，如ST段下降、室內局限性傳導阻滯、P波雙峰等，這可能是由于缺氧引起。
④防止肺部感染發生。本次事故中，病人住院治療已有一個月，還有部分患者表現發燒、白血細胞增高及X線胸片有肺部炎性改變。刺激性氣體中毒主要是呼吸道損傷，呼吸道表面受損后容易發生感染。因此在搶救過程中一定要注意抗生素的應用，防止肺部感染的發生。
案例7
1.事故過程
1993年6月2日某化學工業公司氮肥廠硝酸車間停車進行年度計劃大修。停車后需對2臺堿洗塔進行酸洗。酸洗前需在5號堿洗塔和2號循環槽回流管間插盲板。午飯前則插好了這塊盲板。下午開始工作后，插其他幾個位置的盲板。在插盲板過程中，2名工人在未接到任何人的指令下又將上午插好的盲板抽了出來。16時15分開啟酸泵，將20％稀硝酸送往堿洗塔。16時20分有人發現堿吸收循環槽處冒出棕黃色的氧化氮氣體。通知有關人員停了酸泵，并打開鼓風機放空閥，關出口閥。此時冒出的氧化氮氣體已飄向下風側的硝酸鈉工段廠房及其內的女浴室。此時在女浴室有3名女工在洗澡，吸入氮氧化物而發生急性中毒。
2.搶救經過
①救離中毒現場。3人中有1人立即跑出浴池到車間外呼救。發現中毒時，有人立即戴好防毒面具進入浴室將其他2人從浴室內扶出車間外，并立即聯系救護車，送往公司職工醫院進行搶救。
②醫院立即組成搶救組。醫院接到發生多人急性中毒的電 話通知后，立即組成以職業病科為主，有內科、五官科等醫師參加的搶救組，制定出具體的搶救方案。
③全力搶救肺水腫。3例中毒患者在入院后相繼出現肺水腫。搶救組也全力搶救肺水腫，如給糖皮質激素、吸氧、脫水劑等。但因肺水腫嚴重，導致呼吸衰竭，于中毒后4小時第一例病人死亡，其余2例也于中毒后8小時和10小時后相繼死亡。
3.討論
①事故原因：該氮肥廠的領導“安全第一”的思想樹立不牢。大檢修的安全管理制度不嚴格。如插盲板作業管理混亂，沒有把責任落實到人，布置任務不到位，印發的盲板圖沒有給直接從事盲板抽插作業的鉗工，且在插盲板處沒掛牌，插盲板后沒檢查等，都是發生事故的直接原因。浴室距生產現場太近，在有毒害氣體產生的生產區域設備洗澡室等生活設施是不適宜的。
②死亡原因：直接原因是嚴重肺水腫導致呼吸衰竭所引起。但如此嚴重的肺水腫應及時把氣管切開，便于吸出水腫液和分泌物，清理呼吸道使之暢通；加壓給氧，使氧氣能沖破水腫的泡沫到達肺泡進行氣體交換；正壓給氧也有抑制肺泡表現液體滲出的作用，可減輕肺水腫等。這些措施在此次搶救中均未采用，有些遺憾。在搶救肺水腫過程中應用糖皮質激素強調早期、足量、短程的原則，此次應用激素也有不足之處。
③吸取教訓：企業各級領導應堅定樹立“安全第一”的思想。尤其大檢修時，更要嚴格管理制度，布置工作時要同時講安全，并做好工作到位，責任到人。
多人急性氮氧化物中毒在化工企業中時有發生，因此凡有發生氮氧化物中毒可能的企業做好急性中毒應急救援預案工作 是非常重要的。