第八章 事故案例
第一節(jié) 多人氯中毒事故
氯氣(Cl2)是黃綠色、具有異臭的強烈刺激性氣體。它是由食鹽的水溶液經(jīng)電解產(chǎn)生，降溫、壓縮成液態(tài)儲于鋼瓶內(nèi)供運輸使用。氯氣是基本化工原料，在很多行業(yè)廣泛使用，如制造鹽酸、漂白粉、光氣、氯化苯、氯乙醇、過氯乙烯等，并在醫(yī)藥、造紙、農(nóng)藥、印染、電子工業(yè)中及飲用水的消毒等都要應(yīng)用氯氣。在生產(chǎn)、儲運和使用過程中都可能發(fā)生氯氣中毒事故，一旦發(fā)生大量的氯氣泄漏事故，則造成多人中毒，如搶救不及時、有效，則會發(fā)生死亡事故。
案例1
1.事故過程
1979年9月7日下午1時55分，某電化廠液氯工段正在充裝液氯作業(yè)時，一只半噸重的充滿液氯的鋼瓶突然發(fā)生粉碎性爆炸。隨著震天巨響，全廠氣霧彌漫。大量的液氯氣化，迅速形成巨大的黃綠色氣柱沖天而起，形似蘑菇狀，高達(dá)40余米。爆炸現(xiàn)場留有直徑6m，深1.82m的深坑。該工段414m2的廠房全部倒塌，在現(xiàn)場有67個液氯鋼瓶，爆炸了5只，擊穿了5只，13只擊傷變形，5噸的液氯儲罐被擊穿泄露，廠房內(nèi)的全部管道被擊穿、變形。其間夾雜著瓦礫、鋼瓶碎片在空中橫飛，數(shù)里外有震感。在爆炸中心有一只重達(dá)1735kg的液氯鋼瓶被氣浪 垂直掀起，飛越12m高的高壓電線后，墜落在30m外的鹽庫內(nèi)，另一只重達(dá)1754kg的液氯鋼瓶被氣浪沖到20m外的荷花池里。一塊重達(dá)1kg的鋼瓶碎片飛出830m，一塊重72.5kg的鋼瓶封頭飛至85m外的居民院內(nèi)，將一名81歲在院內(nèi)掃地的老嫗砸死。
液氯從這些容器內(nèi)沖出，泄漏的氯氣共達(dá)10.2噸，當(dāng)時是東南風(fēng)，風(fēng)速3.7m/s，大量的氯氣迅速呈60°扇形向西北方向擴(kuò)散，中軸線距離為4600m，波及范圍達(dá)7.35km2，共有32個居民區(qū)和6個生產(chǎn)隊受到不同程度的氯氣危害，造成大量人員急性中毒。受氯氣危害的人數(shù)達(dá)1208人，其中診斷為氯氣刺激反應(yīng)者有429人，均在門診治療。另有不同程度急性中毒患者779人，均收入住院治療，其中輕度中毒者459人，占58.9％；中度中毒者215人，占27.6％；重度中毒者105人，占13.5％。其中男性389人，占49.9％；女性390人，占50.1％。
本次事故共死亡59人，其中現(xiàn)場死亡18人，其余均為外傷砸死等。另有41人為嚴(yán)重急性氯氣中毒死亡，其中7人為嚴(yán)重中毒性肺水腫，口鼻涌出粉紅色泡沫痰，入院后幾分鐘內(nèi)死亡。爆炸后1小時左右有12人死于肺水腫。其余也陸續(xù)死亡，最后死亡1人是在爆炸后13小時。死亡者均為16歲以上的成人，其中男性30人，女性11人。死亡的41人均為距爆炸中心50m內(nèi)的重污染區(qū)內(nèi)的居民，而本廠職工都能逆風(fēng)爬上廠外東南方向的一個高土坡上，故無一人因急性氯氣中毒而死亡。
2.搶救過程
(1)立即成立搶救指揮部 由當(dāng)?shù)厝嗣裾饕I(lǐng)導(dǎo)掛帥，有市化工局、衛(wèi)生局、公安局、交通大隊、勞動局、財政局、工會等部門負(fù)責(zé)同志參加。當(dāng)即將事故電話上報中央辦公廳、化學(xué)工業(yè)部、當(dāng)?shù)厥≌褪』d等上級有關(guān)部門，并組織三 個指揮組，分頭現(xiàn)場排險和疏散，搶救中毒人員，事故調(diào)查爆炸原因、吸取教訓(xùn)。
(2)排險和疏散 制止氯氣外逸。事故發(fā)生時，大量氯氣從爆炸的鋼瓶、被擊穿的鋼瓶和被擊裂的管道、儲罐中一齊沖出，黃煙滾滾。為了防止更大危害，控制氯氣外逸是當(dāng)務(wù)之急。工段鄭××不顧個人安危，沖進(jìn)爆炸現(xiàn)場關(guān)閉了液氯氣化閥門，液氯儲槽與鋼瓶連接的閥門，初步切斷了氯氣源。防化兵部隊、消防隊人員大量噴水來抑制已經(jīng)逸出的氯氣擴(kuò)散，到次日凌晨四時，關(guān)閉了現(xiàn)場所有的儲槽、管道的閥門。消除了氯氣外逸。
排險。液氯工段爆炸現(xiàn)場尚存液氯鋼瓶五十多只。有的鋼瓶被爆炸氣浪沖擊互撞，嚴(yán)重變形；有的壓在倒塌的墻壁下面。這些鋼瓶如再發(fā)生爆炸，逸出氯氣，將對全市人民構(gòu)成極大的威脅。必須清除。而清除它又有極大的危險，在搬動中可能發(fā)生爆炸。搶救指揮部作了認(rèn)真、細(xì)致的討論，決定采取鋼瓶卸壓和遠(yuǎn)距離開啟鋼瓶閥門的辦法，并準(zhǔn)備好防爆砂袋、液堿和噴液堿的消防車。組織醫(yī)務(wù)人員備好搶救藥物在現(xiàn)場待命。
疏散。以電化廠為中心劃定了半徑為400m的危險區(qū)，危險區(qū)內(nèi)的全部人員都要進(jìn)行緊急疏散。共動員了八萬人撤離危險區(qū)(占全市人口的四分之一)。經(jīng)過9個小時的緊張戰(zhàn)斗，終于實現(xiàn)了這個計劃，排除了全部險情，杜絕了再次發(fā)生惡性事故的可能。
(3)搶救中毒人員 事故發(fā)生后，該市的11個醫(yī)療單位都接受了收治中毒病人的任務(wù)。他們在缺乏職業(yè)病專業(yè)人員和缺少搶救經(jīng)驗、藥物的情況下收治了全部病人，作了大量工作，使中毒病人得到了治療和處理。
中央和化學(xué)工業(yè)部的領(lǐng)導(dǎo)十分重視搶救工作，組織臨近省 市的專家積極支援，陸續(xù)組織了由九十多人組成的12支醫(yī)療隊趕赴現(xiàn)場，參加搶救工作。上海醫(yī)療隊攜帶藥品、器械約2噸第二天由飛機(jī)運到出事地點，在搶救中發(fā)揮了很好作用。各地醫(yī)療隊與當(dāng)?shù)蒯t(yī)務(wù)人員一起共同研究搶救方案，搶救危重病人，有效地制止了中毒人員的死亡。為了便于臨床治療和善后處理，醫(yī)療搶救組制訂了“急性氯氣中毒分級診斷標(biāo)準(zhǔn)”和統(tǒng)一的治療方案(當(dāng)時國家尚無診斷標(biāo)準(zhǔn))。對患者逐一進(jìn)行檢查，明確診斷分級，明確搶救的重點，按方案進(jìn)行治療，治愈者及時出院，設(shè)立復(fù)查、隨訪門診，組織巡回醫(yī)療。經(jīng)過上述處理后，除20多位重度患者外，其余患者均很快治愈。
(4)事故調(diào)查 為了搞清楚事故發(fā)生的原因，吸取教訓(xùn)，杜絕類似事故重復(fù)發(fā)生，對事故開展認(rèn)真的調(diào)查。對事故現(xiàn)場進(jìn)行拍照，在排險和清理現(xiàn)場中，注意收集資料，分析有關(guān)樣品。事故調(diào)查組分設(shè)三個小組，即現(xiàn)場調(diào)查組、物理化學(xué)組、綜合分析組，分頭進(jìn)行工作。經(jīng)過二個多月的調(diào)查和模擬試驗，終于查清此次爆炸的原因是由于氯化石蠟倒灌入鋼瓶內(nèi)，引起的化學(xué)性爆炸。
3.討論
①本例是發(fā)生在一次事故中，中毒人數(shù)之多，死亡人數(shù)之多，危害之大，經(jīng)濟(jì)損失之大，在全國是罕見的，是新中國成立以來化工系統(tǒng)最大的一起事故。從中央到地方，各級政府都很重視事故的搶救處理，化工部派出一名副部長帶隊的6人工作組，從省內(nèi)外組織了90人組成的12支醫(yī)療隊參加搶救工作，從上海調(diào)運了2噸重的藥品器材供搶救使用�？梢哉f在應(yīng)急救援方面做了大量工作，也有效地控制了中毒病人的死亡，使中毒病人得到治療和康復(fù)。
但是本市沒有職業(yè)病防治機(jī)構(gòu)，沒有職業(yè)病專職醫(yī)生，各 醫(yī)院都缺乏氯中毒的搶救知識。事故發(fā)生后，在短時間內(nèi)上千名中毒病人被送入各個醫(yī)院，醫(yī)務(wù)人員沒有思想準(zhǔn)備，醫(yī)院床位不夠，搶救藥品、器械不足等等，造成工作秩序混亂，醫(yī)療效果較差。在短短幾小時內(nèi)造成幾十名中毒病人死亡。從41例中毒死亡病人的死亡時間分析，有半數(shù)以上病人死于事故發(fā)生后的1～2小時以內(nèi)，最后一例死亡病人距事故發(fā)生也只有13小時。由此可見重癥病人的搶救立足于本地，立足于現(xiàn)場是多么重要�；は到y(tǒng)多年來反復(fù)強調(diào)凡能發(fā)生多人急性中毒的化工企業(yè)都要制訂急性中毒應(yīng)急預(yù)案，就是這個道理。并強調(diào)指出預(yù)案不僅要寫在紙上，而且每年都要演習(xí)，長備不懈。每個醫(yī)務(wù)人員要熟悉搶救技術(shù)和操作技能，一旦發(fā)生急性中毒事故能做到現(xiàn)場、就近進(jìn)行搶救，減少傷亡。
②本例事故可以看出該電化廠長期以來貫徹安全生產(chǎn)的方針不力，沒有在抓生產(chǎn)的同時做好安全工作。沒有建立正常的安全生產(chǎn)管理制度，致使倒灌有100多公斤液體石蠟的氯鋼瓶沒有被查出，混于其他氯鋼瓶中一起充裝液氯，因而發(fā)生了化學(xué)性大爆炸。由此可見，凡是生產(chǎn)、使用化學(xué)毒物的企業(yè)認(rèn)真貫徹“安全第一，預(yù)防為主”的方針，建立完善的安全管理制度，并嚴(yán)格付諸實施，及時清除事故隱患，是從根本上避免發(fā)生類似事故，防止發(fā)生多人急性中毒所必須的。
此外，這次事故造成的中毒人數(shù)如此眾多，與該電化廠廠址建于人口稠密居民區(qū)之中直接有關(guān)。液氯鋼瓶爆炸后，大量氯氣隨風(fēng)擴(kuò)散到居民區(qū)，造成眾多人員中毒。因此，氯堿廠、化肥廠、焦化廠等廠址都必須與居民區(qū)有一定距離的安全隔離帶。
案例2
1.事故過程
1993年9月23日12時25分某化工廠電解車間液氯工段 2#氯計量槽出口閥門突然意外破裂。泄漏液氯1噸左右，持續(xù)時間約75分鐘。當(dāng)時氣溫為22.8℃，相對濕度45％，氣壓8.4kPa，風(fēng)向西北，風(fēng)速3m/s。泄漏的液氯迅速氣化，隨風(fēng)向東南方向擴(kuò)散。下風(fēng)側(cè)近鄰是廠前區(qū)食堂，隔10多米是職工醫(yī)院、辦公樓，再往前是廠門前公路，過公路是居民區(qū)和某職工醫(yī)院。污染帶呈扇形分布，縱深達(dá)1500m左右，寬度約200～500m。污染區(qū)內(nèi)部分樹木花草落葉，廠前區(qū)樹葉變焦黃。部分辦公樓和居民、及路上的過往行人有400余人受到氯氣危害。其中108人住院治療，門診死亡1人。住院者中本廠職工9人，社會居民99人。男51人(47.2％)，女57人(52.8％)。年齡最小者出生僅1天，最大者84歲。診斷為氯氣刺激反應(yīng)75人(69.4％)；輕度中毒29人(26.9％)；中度中毒3人(2.8％)；重度中毒1人(0.9％)。
事故發(fā)生后2小時(14：20)，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生防疫站對事故現(xiàn)場氯氣濃度測定結(jié)果為：在距毒源10m下風(fēng)處為96.4mg/m3；距毒源50m下風(fēng)處為47.0mg/m3；距毒源200m下風(fēng)處為5.3mg/m3。
這次事故導(dǎo)致全廠部分停產(chǎn)6小時，直接經(jīng)濟(jì)損失12.14萬元，醫(yī)藥費用等支出達(dá)52萬元，并造成極壞的社會影響。
2.搶救經(jīng)過
(1)醫(yī)院搶救 本廠職工醫(yī)院由于在重污染區(qū)內(nèi)，醫(yī)院門前黃煙彌漫，無法徒步行走。未及時撤離的醫(yī)務(wù)人員被分別圍困在幾間房間內(nèi)，搶救指揮部發(fā)現(xiàn)后幾次派面包車接應(yīng)，終于在12時左右職工醫(yī)院工作人員全部撤離，醫(yī)院被迫停止工作。
該廠附近的某紡織醫(yī)院于12時35分接到呼救電話后，立即做好搶救準(zhǔn)備。當(dāng)時正是午休時間，院長通過電話、廣播通知在家午休職工立即趕到醫(yī)院進(jìn)行搶救。馬上成立了搶救指揮 部，市長兼市委書記火速趕到現(xiàn)場，化工局長、衛(wèi)生局長、公安局長等局領(lǐng)導(dǎo)也很快趕到指揮部。市長做了簡短布署后，公安局保證了救護(hù)車輛行駛暢通，市衛(wèi)生局局長調(diào)動全市各大醫(yī)院出動救護(hù)車，接受急救中心的分流病員。市職業(yè)病診斷組副組長職業(yè)病專家楊教授迅速擬出簡明的搶救方案，張貼在大廳里。靜滴藥物按協(xié)定處方，護(hù)士統(tǒng)一加藥，實行流水作業(yè)。節(jié)約了時間，提高了效率，避免了錯誤。
搶救措施：一律限制活動，吸氧，鎮(zhèn)靜，靜注地塞米松、氨茶堿、慶大霉素等。
9月24日，市衛(wèi)生局組織市職業(yè)病診斷組專家對全市各大醫(yī)院中本次事故的住院病人進(jìn)行會診，統(tǒng)一了診斷標(biāo)準(zhǔn)和處理原則，并對各醫(yī)院的治療方案進(jìn)行具體指導(dǎo)。搶救基本成功，經(jīng)2～3周的治療，絕大部分中毒人員痊愈出院，并上班工作。
(2)現(xiàn)場處理 液氯工段發(fā)生事故后，立即開啟納氏泵，將2號計量槽中的液氯向3號槽及漂液工段轉(zhuǎn)送，以減少外逸氯氣量。以廠長為首的指揮中心，果斷決定迅速更換破裂的出口閥門；立即用客車將本廠和外廠兩個幼兒園200余名孩子緊急轉(zhuǎn)移到外廠的子弟小學(xué)；通過居委會組織鄰近的居民疏散轉(zhuǎn)移；電解工段停電、停車；成立現(xiàn)場搶修、醫(yī)療救護(hù)、群眾工作、事故調(diào)查、政治宣傳五個工作組，分頭開展工作。
由于現(xiàn)場指揮及時，措施得當(dāng)，搶修人員臨危不懼，奮不顧身，用75分鐘將出口閥更換完畢。在現(xiàn)場處理中，指揮人員立于泄漏源上風(fēng)向，使用防毒面具或濕毛巾遮住口鼻，尚可堅持。但搶修人員佩戴防毒面具時效甚短，基本無防護(hù)作用。后來借來氧氣呼吸器才能堅持搶修。搶修人員穿消防衣靴，皮膚防護(hù)效果不好，有6人發(fā)生會陰部、陰囊及前臂化學(xué)性灼傷。
3.討論
(1)事故原因 閥門質(zhì)量有問題。該閥門是8月2日更換的新閥門，其質(zhì)量存在嚴(yán)重缺陷。法蘭鉆孔時鉆到了閥體部位，使閥體減薄至3mm(應(yīng)為8mm)；閥蓋法蘭中心與閥體中心不重合，明顯偏心；閥體材質(zhì)強度低于要求強度40％左右。該廠在訂貨審批、檢修質(zhì)量要求、基建設(shè)計程序、安裝規(guī)程、安全檢修制度、驗收制度等方面都存在一定薄弱環(huán)節(jié)。需全面復(fù)查，健全完善，方能防止類似事故發(fā)生。
(2)本廠職工醫(yī)院院址不合理 該院是由本廠原保健站擴(kuò)建而成。距本廠電解工段只有30m，距液氯工段60m。該市全年主導(dǎo)風(fēng)向西北風(fēng)，醫(yī)院恰在上述工段下風(fēng)側(cè)。本次事故中，職工醫(yī)院院區(qū)被嚴(yán)重污染，致使醫(yī)務(wù)人員在事故中死亡1人，住院治療3人，門診治療12人，醫(yī)院被迫停止工作，極大地影響了本次事故的現(xiàn)場搶救工作。因此，該廠應(yīng)高度重視，另選址重建職工醫(yī)院。
(3)個人防毒面具配備不合理 化工部在頒發(fā)的《化工企業(yè)急性中毒搶救應(yīng)急措施規(guī)定》中已明確規(guī)定了根據(jù)毒物危害級別應(yīng)配備的防護(hù)用品及其數(shù)量。該廠未能執(zhí)行部頒行業(yè)法規(guī)，事故當(dāng)時全廠無一臺氧氣呼吸器或供氣式呼吸器，給在高濃度氯環(huán)境中搶修造成困難。后來從兄弟單位借來了氧氣呼吸器，工人戴上氧氣呼吸器進(jìn)行搶修，但因無化學(xué)防護(hù)服，致使搶修工人的皮膚和陰囊發(fā)生化學(xué)性灼傷。此類工廠應(yīng)按規(guī)定配備齊各崗位的個人防護(hù)用品，并做到專人專柜保管，定期檢查，人人會用。
據(jù)《化工安全衛(wèi)生快訊》(總第314期)報道，在1995年化工系統(tǒng)發(fā)生氯氣泄漏事故4起，氯氣鋼瓶爆炸事故1起，共致4人死亡，近900人受到氯氣侵害，其中60人住院治療。經(jīng)濟(jì)損失達(dá)2000多萬元，給國家財產(chǎn)和人民生命安全帶來了很大 損失，也造成了很壞的社會影響。近幾年來氯氣泄漏事故每年都有發(fā)生，因此，做好急性氯中毒應(yīng)急救援工作非常重要。