第四章  醫療運送與救護

    一般認為，院前救護包括事故現場的醫療急救及脫離現場后的醫療運送救護。嚴格講醫療運送救護是現場急救的延續。運送救護的目的旨在支持病人的生理機能、控制傷情或病情發展，安全迅速地將病人送達醫院。不言而喻，運送救護是在各種交通載體內進行的。由于載體內可用空間有限，并受行駛條件及氣象環境等因素的影響，使得運送救護技術操作相對困難。相對現場急救而言運送救護的突出特點是“運動中的急救”。病態機體在運動過程中呈現的變化可能是迅速而復雜的，以往的事實表明，很大一部分病人不是死在發病現場或醫院，而是死在運送過程中。因此，目前就運送過程中的救護問題越來越引起人們的關注。一門急救醫學中的重要分支學科——醫療救護運送正在形成之中。
    化學事故中毒應急救援是一項系統工程。由于化學事故中毒具有突發性、群體性、緊迫性等特點，因而作為化學事故中毒應急救援院前急救的一部分——運送救護較一般醫學救護更具特殊意義，同時也對化學事故中毒醫療運送救護提出了更高的要求。

第一節  醫療救護系統

    醫療運送救護即是使用某種交通工具實施運送為前提的醫學救護。因此，安全、迅速地為病人創造獲得院內醫學救護的機會即是其唯一目的，也是其基本原則。安全是指在運送過程 之中給予病人有效的醫療支持，同時不能由于運送造成危及生命的損傷。這里包括運送適應癥的認定、運送救護人員的急救素質、運送工具內急救醫療設施的配備、交通運送工具的選擇等。迅速是指在正確信息的有效指導下，使用最合適的交通運送工具，在最短的時間內將病人送到醫院。不難看出，醫療運送救護是有組織、有計劃的、完整的化學事故中毒應急救援系統的一部分，因而，它不同于一般的、單一的僅以運輸病人為目的的轉送活動。
    一、運送適應癥的選擇
    現場應急救援首先面對的是群體病傷患者，由于傷員接觸致病因素的時間、方式、防護措施、個人體質的不同，造成現場病傷人員病情相對不同。而急救的目的之一即是給予病人盡量早期和有效的搶救治療，因此面對傷員數量大、傷情復雜的事故現場，應根據傷情結合救治力量和條件對傷員進行分類，即分出輕重緩急，確定救治和運送的先后次序，以保證危重傷員優先得到救治，其他傷員也不失時機地獲得治療，使急救工作能有條不紊地取得最佳效果。傷員分類是克服混亂、減少忙亂、最大限度地發揮急救現場有限人力物力作用的有效措施。
    1.傷員分類及運送指證
    傷員分類鑒別是個復雜過程，原則上應由訓練有素和經驗豐富的醫生承擔，并以醫療診斷標準為基礎。
    ①有生命危險或嚴重并發癥危險者，例如已窒息者，有心跳、呼吸停止或危險者；休克等，則宜立即搶救，待病情改善后再轉運。
    ②暫無生命危險，但若不及時處理會出現病情轉化或嚴重并發癥者，則應盡快在現場處理后轉運。
    ③推遲幾小時救治可無重大危險者或經對癥處理后很快能 得到恢復者，可暫緩處理或等后轉運。
    ④無明顯損傷或能自行離開現場者可不作現場處理。
    ⑤暫無明顯損傷，但預期有遲發癥狀的病人，需要就地觀察或轉運。
    ⑥有歇斯底里等精神反應狀態者，應立即給予照料，并與他人分開。
    2.運送前醫療處置指證
    保證運送救護過程安全的前提之一，即是使傷(病)員在現場獲得最基本的生命支持。應禁忌無視病情而一律匆忙轉運，不能僅為了盡快獲得院內治療而使患者失去最關鍵的搶救機會或增加運送途中的危險，否則，即失去了現場應急救援的意義。病情嚴重者(如下述)必須在運送前給以有效的醫療處置，后方可轉送。
    ①心跳、呼吸停止者，實施心肺復蘇術后。
    ②深度昏迷者，清除口腔內異物，確保呼吸道通暢且予供氧后。
    ③肺水腫患者，采取消泡、高濃度吸氧、抗水利尿措施后。
    ④窒息者，去除窒息病因、吸氧，必要時行氣管切開術或氣管插管術后。
    ⑤休克者，給予吸氧，建立靜脈通道，實施擴容升壓后。
    ⑥化學灼傷者，清除化學污染物，大量流動水沖洗后。
    ⑦創傷者，實施止血、包扎、固定術后。
    二、運送救護人員的素質與配備
    有組織的醫學應急救援行動是由專業人員實施的。從事故現場到院內救治均由專業人員提供連續性的、系統性的救治服務。作為中間環節——運送途中的救護無疑起到了“承前啟后”的作用。由于運送救護過程中病情危急多變、多環境干擾 因素，而使搶救工作呈現出復雜性，進而也對運送救護人員的素質與配備提出了相應的要求。
    1.運送救護人員的素質
    救護人員必須頭腦清醒，判斷準確，抓住重點，隨時應變，同時必須具備運送救護的基本技術和身體素質。
    ①熟悉所發生的化學事故的性質、存在的主要傷害或致病因素及其所致傷病的特征。
    ②掌握外傷止血、包扎、固定、搬運等技術。
    ③掌握體位選擇及有關保證呼吸道通暢的方法和技術。
    ④掌握輔助呼吸與循環支持技術。
    ⑤掌握心電監護與除顫技術。
    ⑥救護人員自身適應交通運送工具的運動，應無眩暈或其他不適反應。
    2.運送救護人員的配備
    化學事故尤其是大型社會災害性化學事故的運送救護工作，應在統一指揮下分組進行。每一運送救護小組至少應由一名資深醫生、一名護士、一名司機組成。指定醫生全面指揮該小組的救護及運送工作，并負責與指揮中心及目的醫院的通訊聯系。同時應結合化學事故所致傷情復雜、中毒與外傷并存的特點，安排專科醫師護送。目前在我國對運送救護人員的配備還無明確規定，大多仍處于“隨機自然配備”狀態。但應明確在有組織、有計劃地實施化學事故醫學應急救援活動中，絕對禁止無醫療力量支持下的單一運送。
    在美國、日本、澳大利亞等西方國家，除政府組織力量實施運送救護外，更多是由“救護志愿者”承擔著現場急救和運送急救任務。在美國，由州政府出資金辦校，招收年滿18歲以上的高中畢業生學習統一教材，包括法規、解剖診斷、傷檢分 類、基本生命支持、精神健康、急診、通訊聯絡等技術。畢業后由國家統一發給證書。一般培訓120小時者稱EMT，培訓500小時稱Paramedics。僅馬里蘭州即有12000名經過培訓獲得合格證書的救護志愿者。其中75％是義務的急救志愿人員(無酬金)。在日本，這種由志愿者組成的急救隊員起到了很大作用。在東京，救護車上一般有2名急救隊員，一名負責駕駛和通訊聯系，另一名負責病人。在大阪，一輛急救車內共有三名急救隊員，其中一名兼司機。一般不需要配備醫師，如有特殊需要，才有醫師隨車救護。由于急救隊員分布于民間，范圍廣泛，一旦有急救事件發生，隊員根據電訊傳呼即可迅速趕到現場，為搶救爭取了時間。當然，這種高素質的志愿搶救隊員的培訓是與政府大力開展抗災急救計劃，提高全民急救意識分不開的，尤其在日本這個多地震國家急救系統為國家撥款，使用者均免費，同時也是物質高度發達社會的一種素質體現。
    三、搶救設備與裝置
    無論以何種交通工具實施運送救護，都需要配備功能齊全的醫療檢查、處置器材與藥品，并且要針對救援事故的特點作相應的配備。這是保證運送途中安全的另一主要問題。尤其在我國，各類化工企業遍地開花，城市、偏遠鄉鎮、山區都存在大量化工企業。路途遠近不一，毒物品種繁多，如果沒有充分而有針對性的醫藥準備，無疑將給運送救護帶來困難。因此，一般的轉運救護醫藥部分應具備以下器械。
    ①基礎檢查：血壓計、聽診器、心電監護儀、電筒等。
    ②維持正常呼吸功能：氣管切開包、氣管插管、面罩、吸引器、供氧器具、簡易人工呼吸器等。
    ③維持心血管循環功能：除顫器、起搏器、輸液器等。
    ④對癥和特效搶救治療藥品：抗心衰、循環衰竭藥物、特 效解毒劑、充足液體、沖洗液等。
    ⑤創傷止血固定器材、導尿管、敷料等。
    ⑥搬運器材及保暖物品等。
    在我國要求急救護送人員(醫師、護士)必須熟練使用上述設備，并且準確判斷病情，隨時決定采取一切必要的急救措施。在日本，因急救隊員未有醫師資格，且掌握的知識有限，故在急救過程中，處置內容以心肺復蘇及一般的措施為主，無權擅自用藥。但他們對運送中的搶救器械和設備的使用相當過硬，并將運送急救中檢查及處置的結果通過無線通訊發送到急救中心，遵照急救中心醫師的醫囑，可進一步采取用藥、輸液等措施。
    四、醫院的選擇
    在實施運送之前，必須首先明確運送的目的地(醫院)，應根據病情和運送條件合理選擇。
    1.就近入院
    化學事故多以突發性、群體性為特點，因而，較多的病人首先考慮送往最近的醫院搶救，以爭取時間，使最多的人獲得最早、最大限度的生命支持。如果在選擇醫院中，舍近求遠，一味追求高層次醫院，將會使更多的病人失去最佳獲救機會，而人為導致搶救遲誤或失敗。
    2.專科醫院
    事故現場一般病因較明確，不但外傷顯而易見，且即使中毒的原因也是比較明確的。在病人獲得一般搶救后，應根據病情和附近醫院的醫療技術特點，將病人快速送到專科醫院。譬如：一氧化碳中毒危險者宜送往具備高壓氧倉的醫院。即使一般化學中毒也最好送往職業病防治院(所)為宜。總之，專科醫院的選擇旨在使病人獲得最為有效的醫療服務。
    3.綜合醫院
    如果病人已有明顯的心血管系統障礙，包括合并冠心病、心絞痛發作、心梗，或呼吸衰竭、昏迷時，如附近醫院醫療水平受限，應在現場搶救的資深醫師護送下，直接送往綜合醫院，并配合搶救，針對直接病因積極采取有效措施。