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隋鵬程安全原理系列講座之十三事故序列信息論(之四)

2005-06-27   來源:《現(xiàn)代職業(yè)安全》    熱度:   收藏   發(fā)表評論 0

皮特森(Petersen)模型
  在人失誤致因分析中,菲雷爾(R·Ferrell)認為,作為事故原因的人失誤的發(fā)生,可以歸結為下述三個方面的原因:
  1.超過人的能力的過負荷。
  2.與外界刺激要求不一致的反應。
  3.由于不知道正確方法或故意采取不恰當的行為。
  在這里,過負荷指在某種心理狀態(tài)下的承受能力與負荷不適應。負荷包括操作任務方面的負荷、環(huán)境負荷、心理負荷(擔心、憂慮等)及立場方面的負荷(態(tài)度是否曖昧、人際關系如何等)。人的承受能力取決于身體狀況、精神狀態(tài)、熟練程度、疲勞及服藥等。
  對外界刺激的反應與該刺激所要求的反應不一致,或操作與要求的操作(尺寸、力等)不一致,是由于人的信息處理過程的某個環(huán)節(jié)發(fā)生了問題。其中,人機學方面的問題尤其需要注意。采取不恰當的行為可能是由于不知道什么是正確行為(教育、訓練方面的問題),或者是由于決策錯誤,低估事故發(fā)生的可能性,或低估了事故可能帶來后果的嚴重性會導致決策錯誤,它取決于個人的性格和態(tài)度。
  皮特森(Petersen)在菲雷爾觀點的基礎上進一步指出,事故原因包括人失誤和管理缺陷兩方面的原因,而過負荷、人機學方面的問題和決策錯誤是造成人失誤的原因。(見圖1)


瑞森(Reason)反饋模型
  為了更好地觀察事故因果過程中的可控制部分,有必要理解安全信息系統(tǒng)中某些可能的反饋環(huán)節(jié)。圖2顯示了一個安全信息系統(tǒng)的整體結構,它可構成人為失誤的管理控制基礎。該圖根據(Reason)等(1989)介紹的系統(tǒng)改編而成。

圖:安全信息系統(tǒng)


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