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卓越——核安全文化的不懈追求

2011-03-28   來源:安全文化網(wǎng)    熱度:   收藏   發(fā)表評(píng)論 0

  1986年,國(guó)際原子能機(jī)構(gòu)(IAEA)出版了安全叢書,首次提出了“安全文化”的概述,并在后續(xù)的安全叢書中對(duì)其做了進(jìn)一步闡述。與此同時(shí),各核電營(yíng)運(yùn)單位核安全文化建設(shè)也開始不斷推進(jìn),但人們對(duì)核安全文化的認(rèn)識(shí)還停留在態(tài)度和觀念上,還未進(jìn)一步深入到將態(tài)度、觀念真正落實(shí)到人的行為中。

  2002年3月6日,美國(guó)Davis-Besse核電廠1號(hào)機(jī)組壓力容器頂蓋發(fā)生嚴(yán)重降級(jí)。核電界將發(fā)生這次事件的根本原因歸結(jié)為以下幾點(diǎn):一是電站僅滿足于符合最低標(biāo)準(zhǔn)要求,而不是追求高標(biāo)準(zhǔn)要求;二是長(zhǎng)期的良好運(yùn)行業(yè)績(jī),使電廠管理層產(chǎn)生自滿情緒;三是隨著時(shí)間推移,失去了對(duì)核安全的敏感性和警惕性;四是對(duì)異常狀態(tài)和指標(biāo)總是試圖自圓其說;五是固步自封,沾沾自喜;六是未能有效使用核電界和設(shè)備廠家的經(jīng)驗(yàn)反饋信息。歸結(jié)到一點(diǎn)就是,核電廠的安全文化出了問題,是核電廠的組織(管理)層核安全文化意識(shí)出了問題。

  2002年,核電界經(jīng)過激烈的辯論,進(jìn)一步提出了核安全文化的定義:一個(gè)組織的價(jià)值觀和行為,以領(lǐng)導(dǎo)為楷模,并內(nèi)化為員工的行為,致力于使核安全處于最高優(yōu)先的地位。定義第一次強(qiáng)調(diào)價(jià)值觀和行為的統(tǒng)一,并重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)全員的行為。這是核安全文化的進(jìn)一步的新發(fā)展。

  不容忽視的現(xiàn)狀

  1991年,我國(guó)大陸首臺(tái)核電機(jī)組并網(wǎng)。我國(guó)核電界一直致力于核安全文化建設(shè),截至2010年底,我國(guó)核電累計(jì)運(yùn)行已經(jīng)達(dá)109堆年,期間未發(fā)生國(guó)際核事故分級(jí)表(INES)二級(jí)或以上事件,整體業(yè)績(jī)也在全世界436個(gè)核電機(jī)組中呈不斷上升趨勢(shì)。

  然而,隨著國(guó)家核電發(fā)展不斷提速,核安全文化建設(shè)的需求也不斷突出,近期中國(guó)核電運(yùn)行和建設(shè)過程中一些事件也凸顯了以下的問題:

  核安全文化的稀釋。隨著核電快速發(fā)展,對(duì)核專業(yè)人員需求量也越來越大。大量外部非核領(lǐng)域人員的加入,包括燃煤電廠員工、非核領(lǐng)域承包商、農(nóng)民工等,稀釋了核電企業(yè)原有的核安全文化。更有少數(shù)人提出核電運(yùn)營(yíng)“去核化”。鑒于核技術(shù)的特殊性和獨(dú)特性,我們必須保證核電運(yùn)行的特殊性和獨(dú)特性特點(diǎn)得到充分的認(rèn)識(shí)和理解,同時(shí)加強(qiáng)核安全文化培育。

  核安全文化的作用可以被稀釋,也可以被強(qiáng)化。如果某個(gè)核電廠的核安全文化很強(qiáng)勢(shì),任何人進(jìn)來都能夠被同化,那么核安全文化的價(jià)值很快會(huì)被內(nèi)化為新員工的行為和表現(xiàn)。但目前我國(guó)的核電企業(yè)的核安全文化還未形成如此強(qiáng)勢(shì)的“磁場(chǎng)”,因此,核安全文化稀釋問題突出。

  美國(guó)在上世紀(jì)60~70年代核電大發(fā)展期間,有大量海軍核潛艇從業(yè)人員進(jìn)行核電工業(yè)。這些在核潛艇上工作過的人員具有較好的核安全文化素養(yǎng),很快成為了核電建設(shè)和運(yùn)營(yíng)的主力軍,為其核安全文化的形成奠定了較好的基礎(chǔ)。

  核安全文化的流失。截至2010年12月底,我國(guó)共有28個(gè)核電機(jī)組在建,13個(gè)核電機(jī)組運(yùn)行。根據(jù)國(guó)家核電規(guī)劃,每年計(jì)劃有6~8個(gè)核電機(jī)組開工建設(shè),預(yù)計(jì)到2015年底,我國(guó)將有40余個(gè)核電機(jī)組同時(shí)開工建設(shè),超過法國(guó)1979年時(shí)32臺(tái)機(jī)組同時(shí)建設(shè)的數(shù)量。大量運(yùn)行機(jī)組有經(jīng)驗(yàn)人員的流失到建設(shè)企業(yè),同時(shí)帶走的也是已經(jīng)形成的核安全文化和氛圍,減弱了核安全文化的“磁場(chǎng)強(qiáng)度”。

  核安全文化的沖突。在大量外部非核領(lǐng)域人員加入和核電骨干人員稀釋的情況下,原有核安全文化和常規(guī)電廠安全文化之間不可避免地出現(xiàn)文化上的沖突。如某常規(guī)電廠檢修公司承擔(dān)了一核電廠的常規(guī)島檢修工作。在大修過程中,運(yùn)行核電廠人員發(fā)現(xiàn),已經(jīng)明確標(biāo)識(shí)不能操作的輔助給水泵被斷電,檢修公司正準(zhǔn)備拆解設(shè)備。輔助給水泵作為該電廠大修期間的備用熱阱,必須在大修期間保持其可用。而該檢修承包商認(rèn)為,核電廠都已經(jīng)停運(yùn)了,常規(guī)島所有的設(shè)備均可以安排檢修。這明顯偏離了卓越核安全文化的第五條,即認(rèn)識(shí)核技術(shù)的特殊性和獨(dú)特性。

  在現(xiàn)階段我國(guó)的核電建設(shè)中,核安全文化的稀釋、流失和沖突問題凸顯,必須加強(qiáng)核電大發(fā)展期間的核安全文化建設(shè)和培育。

  八大原則創(chuàng)造卓越

  2002年,全球核電界重新審視和強(qiáng)化核安全文化建設(shè)并形成導(dǎo)則,我們組織將其本土化后編譯為《卓越核安全文化八大原則》,其中包括核安全人人有責(zé)、領(lǐng)導(dǎo)做安全的表率、建立組織內(nèi)部的高度信任、決策體現(xiàn)安全第一、認(rèn)識(shí)核技術(shù)的特殊性和獨(dú)特性、培育質(zhì)疑的態(tài)度、倡導(dǎo)學(xué)習(xí)型組織、評(píng)估和監(jiān)督活動(dòng)常態(tài)化。

  針對(duì)上述每一個(gè)原則,我們組織進(jìn)行了認(rèn)真的分析和研究,提出了對(duì)應(yīng)的具有代表意義的提問,分別舉例如下:

  1.你如何言傳身教宣貫“核安全第一的”?

  2.電廠員工是否能經(jīng)常看到部門經(jīng)理和主管在現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)員工,強(qiáng)化高標(biāo)準(zhǔn)要求?

  3. 在你的工作組出現(xiàn)失誤時(shí),你認(rèn)為管理層是關(guān)注“什么錯(cuò)了”?還是“誰錯(cuò)了”?

  4.你如何確保在工作完成進(jìn)度壓力增加時(shí),員工們能夠感覺到領(lǐng)導(dǎo)們?cè)诒Wo(hù)他們,讓他們以安全第一的方式完成工作?

  5. 你們?nèi)绾未_保臨時(shí)解決措施數(shù)量不增加?(如泄漏臨時(shí)處理、滴漏點(diǎn)接漏、臨時(shí)變更、增加操縱員負(fù)擔(dān)的巡檢、主控室內(nèi)缺陷或維修工作累積數(shù)量)?

  6.你如何確保關(guān)鍵活動(dòng)和應(yīng)急計(jì)劃在計(jì)劃會(huì)議或工前會(huì)上進(jìn)行了討論?

  7.你們?nèi)绾未_保通過培訓(xùn),強(qiáng)化管理層對(duì)員工提出問題和解決問題的期望?如何在培訓(xùn)中提出高標(biāo)準(zhǔn)的要求?

  8.你們?nèi)绾未_保在電廠使用性能指標(biāo)和趨勢(shì)分析相結(jié)合的辦法來識(shí)別重發(fā)事件和設(shè)備問題?

  目前,中核核電有限公司正在組織以《卓越核安全文化八大原則》為切入點(diǎn),全力宣貫并推進(jìn)中核核電運(yùn)行和在建核電廠的核安全文化建設(shè)。

  如履薄冰地關(guān)注

  管理層以行代言。核安全文化建設(shè)的核心是管理層以行代言,成為卓越核安全文化的典范和代言人。管理層發(fā)布的政策、制度、程序固然重要,管理層在各個(gè)場(chǎng)合言語(yǔ)固然重要,但更重要的是管理層的“行為”。

  在一次世界核電營(yíng)運(yùn)者協(xié)會(huì)(WANO)同行評(píng)估中,評(píng)審隊(duì)關(guān)注到韓國(guó)某重水堆核電廠,在某次緊急停機(jī)后30分鐘內(nèi),重新啟動(dòng)機(jī)組并網(wǎng)。評(píng)審隊(duì)認(rèn)為這是該重水堆核電廠核安全文化的一個(gè)待改進(jìn)領(lǐng)域,如果核電廠管理層在此事件的后續(xù)分析中明確提出:參考卓越核安全文化八大原則中的第四條,即決策體現(xiàn)安全第一,必須在分析清楚事件的根本原因后才能再次啟動(dòng)機(jī)組并網(wǎng),就會(huì)給電廠員工一個(gè)明確的信息,即核安全優(yōu)先于生產(chǎn)目標(biāo)。而核電廠管理層在此事件后的沉默、默許或獎(jiǎng)勵(lì)會(huì)給核電廠員工帶來誤導(dǎo)的信息,即管理層希望我們將生產(chǎn)目標(biāo)置于其它目標(biāo)之上。

  核電廠員工不僅關(guān)注著管理層在宣貫什么,更重要的是他們?cè)陉P(guān)注管理層在關(guān)鍵時(shí)刻的言行是否支撐卓越核安全文化的要求。

  因此,管理層要時(shí)刻審視其自身的言行是否符合卓越核安全文化八大原則的內(nèi)涵和要求,能夠經(jīng)常性地觀察、指導(dǎo),并在重要生產(chǎn)會(huì)議上不斷重復(fù)強(qiáng)調(diào)卓越核安全文化原則,強(qiáng)化卓越核安全文化的要求,從上至下推進(jìn)卓越核安全文化建設(shè)。

  追求高標(biāo)準(zhǔn)和追求卓越。自律的高標(biāo)準(zhǔn)要求是卓越核安全文化的重要特征。卓越核安全文化的理念是高標(biāo)準(zhǔn)、動(dòng)態(tài)的,標(biāo)桿是動(dòng)態(tài)不斷提升的。WANO的評(píng)估運(yùn)行核電廠時(shí),將高標(biāo)準(zhǔn)定義為全球核電界最好的實(shí)踐或做法。

  如10年前,核電廠二回路系統(tǒng)滴漏并不是電廠關(guān)注的重點(diǎn),而10年后的今天,我們?cè)诤穗姀S進(jìn)行評(píng)估時(shí),如果發(fā)現(xiàn)二回路有跑冒滴漏問題時(shí),則會(huì)進(jìn)一步深究是什么因素造成了這些問題沒有得到及時(shí)的處理。核電廠對(duì)低標(biāo)準(zhǔn)的容忍是造成這種現(xiàn)場(chǎng)問題的主要原因。

  核電廠管理層在建立高標(biāo)準(zhǔn)氛圍中起著決定性的作用,如管理在現(xiàn)場(chǎng)巡檢中對(duì)跑冒滴漏視而不見,則核電廠員工們自然會(huì)誤解為,這樣的跑冒滴漏是可以容忍的,從而造成電廠標(biāo)準(zhǔn)的不斷降級(jí)。

  避免自滿,持續(xù)提升。縱觀核電廠重要事件發(fā)生原因,其中一條重要的原因是核電廠在長(zhǎng)期運(yùn)行業(yè)績(jī)較好的情況下,產(chǎn)生自滿情緒,從而對(duì)一些事件發(fā)生的征兆視而不見,直至重大事件的發(fā)生。如美國(guó)一個(gè)業(yè)績(jī)非常優(yōu)秀的核電廠,但到了2002年,非計(jì)劃停機(jī)停堆達(dá)8次之多,成為美國(guó)核電廠的反面典型。

  該核電廠在對(duì)美國(guó)核管會(huì)(NRC)的證詞中也坦言,當(dāng)時(shí)已經(jīng)認(rèn)為自己業(yè)績(jī)最好,不需要走出去學(xué)習(xí),不需要再提升,結(jié)果當(dāng)核電界整體業(yè)績(jī)?cè)诓粩嗵嵘龝r(shí),該核電廠的業(yè)績(jī)卻在固步自封中不斷下滑。

  核電廠業(yè)績(jī)提升的兩種途徑(如圖所示),一是通過持續(xù)改進(jìn),從成功走向成功; 二是在成功中產(chǎn)生自滿情緒,發(fā)生可能的重大事件或事故后,采取行動(dòng),進(jìn)一步提升。通過持續(xù)改進(jìn),關(guān)注細(xì)節(jié),建立持續(xù)改進(jìn)的氛圍,能夠使核電廠安全運(yùn)營(yíng)業(yè)績(jī)進(jìn)入可持續(xù)提升的良性循環(huán)。越來越多的核電廠意識(shí)到,只有通過持續(xù)改進(jìn),才能實(shí)現(xiàn)核電廠業(yè)績(jī)長(zhǎng)久可持續(xù)提升。

  核安全文化猶如人體健康,當(dāng)核安全文化處于“亞健康”時(shí),正常的組織特征均顯示為正常,如核電廠安全性能指標(biāo)、經(jīng)營(yíng)任務(wù)完成情況等,但該時(shí)電廠已經(jīng)處于比較脆弱的狀態(tài),一旦有突破口,可能會(huì)形成“并發(fā)癥”,給核電廠帶來更大的損傷。電廠管理層必須高度關(guān)注核安全文化“亞健康”的征兆,及時(shí)采取措施糾正和強(qiáng)化。

  一個(gè)具有卓越核安全文化的核電廠應(yīng)該是定期對(duì)核電廠自身狀況進(jìn)行“體檢”,通過常態(tài)化的外部評(píng)估,積極地自我評(píng)估,及時(shí)發(fā)現(xiàn)文化進(jìn)入“亞健康”和業(yè)績(jī)下降征兆,形成持續(xù)改進(jìn)的良好氛圍。

  重視經(jīng)驗(yàn)反饋,做到警鐘長(zhǎng)鳴。WANO在2009年的年度報(bào)告中指出,2009年核電界發(fā)生的重大事件或事故中,其中65%事件是可以通過有效使用經(jīng)驗(yàn)反饋來避免的。

  案例包括失去廠外電源事件。在過去幾年中,核電界每年均有幾起失去廠外電源的事件發(fā)生,潛在后果嚴(yán)重。而早在2003年,WANO發(fā)布了一份重大運(yùn)行事件經(jīng)驗(yàn)反饋報(bào)告(SOER 2003-01),對(duì)以前發(fā)生的11起失去廠外電源的事件進(jìn)行了詳細(xì)的分析,最近發(fā)生的這些事件與經(jīng)驗(yàn)反饋報(bào)告中發(fā)生的事件有極大的相似性。如果電廠能夠積極應(yīng)用這些經(jīng)驗(yàn)反饋,將能夠有效地避免這些重復(fù)事件的發(fā)生。

  1986年切爾諾貝利事件后,盡管核電界沒有再發(fā)生類似的重大事故,但一些重復(fù)發(fā)生的事件對(duì)核安全提出了挑戰(zhàn)。通過學(xué)習(xí)型組織建設(shè)(卓越核安全文化八大原則第七條),能夠有效地推進(jìn)核安全文化提升,促進(jìn)電廠安全運(yùn)營(yíng)業(yè)績(jī)。

  卓越核安全文化的形成是一個(gè)長(zhǎng)期的過程,不是一朝一夕能夠完成和實(shí)現(xiàn)的。我們常說:核安全是核電的生命線。隨著我國(guó)開工建設(shè)核電機(jī)組的不斷增加,承擔(dān)的核安全責(zé)任也隨之增加。全球核電發(fā)展一損俱損,這也就需要我們必須時(shí)時(shí)刻刻如履薄冰地關(guān)注核安全,全面推進(jìn)核安全文化建設(shè)和可持續(xù)的卓越核安全文化培育,助力我國(guó)核電安全高效發(fā)展。


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