一、事故概況
1、事故單位：漣源市六畝塘鎮(zhèn)石龍煤礦
2、事故發(fā)生時間：2007年9月2日16時17分
3、事故發(fā)生地點：21采區(qū)回風石門（+199m）
4、事故類別：煤與瓦斯突出
5、事故傷亡情況：死亡1人，受傷3人（具體見附件3）
6、直接經濟損失：67.2萬元（具體見附件4）
二、事故單位概況
㈠煤礦概況
石龍煤礦位于漣源市六畝塘鎮(zhèn)湴沖村境內，距漣源市城區(qū)13km，距婁底市城區(qū)59km。礦井始建于1996年，1999年投產，礦井設計生產能力2.0萬噸/年，核定生產能力1萬噸/年，實際產量2.6萬噸/年。屬私營企業(yè)，從業(yè)人員50人，主要股東吳應薛、謝縣林、劉縣中。
石龍煤礦由謝縣林任法人代表、礦長，由吳定江任生產副礦長、吳名標任安全副礦長、吳繼賢任機電副礦長、吳會義任技術負責人，下設帶班長兼瓦斯檢查員3人，安全檢查員3人。采用“四六”工作制，即：早班：8：00～14：00時，中班：14：00～20：00時，晚班： 20：00～次日2：00時，第四班：2：00～8：00時；其中白天采煤，晚上掘進。
㈡礦井基本情況
煤礦已依法取得“六證”：采礦證（4300000620197）有效期至2007年4月、安全生產許可證（[2005]0687）有效期07年12月、煤炭生產許可證（X181003094G1）、礦長資格證（20030651）、礦長安全資格證（2007年5月參加礦長安全資格證培訓班）、工商營業(yè)執(zhí)照。
礦井開采渣渡礦區(qū)白楊井田范圍內煤炭資源，石龍煤礦范圍屬于金盤侖斷層下盤，為向斜東南翼，基本上為一單斜構造，褶曲與斷裂均不發(fā)育，構造屬中等。下石炭統(tǒng)測水組為本區(qū)含煤地層，共含煤七層，3、5煤為可采煤層，其它煤層為不可采煤層。3煤層：厚1.8～6.2m，平均4m，煤層較穩(wěn)定，為礦井主要可采煤層；5煤層：厚0.6～1.5m，平均1.2m，屬較穩(wěn)定煤層，3煤與5煤層間距為7~17m，一般為12m左右。
3煤層偽頂為黑色片狀炭質泥巖，質松軟，一般厚度0.41m~2.01m；直接頂為黑色粘土質泥巖或泥巖，薄層狀，隨采隨落，厚0.2m～4.18m；老頂為灰白色石英砂巖，薄至中厚層狀，一般厚10m，屬II級頂板，底板為深灰色的細砂巖。
5煤層無偽頂，直接頂為深灰色泥巖，裂隙發(fā)育，易垮落，厚0m~3.48m；老頂為暗灰色細砂巖及石英砂巖，質堅硬，屬II級頂板，壓力不大；煤層底板為灰黑色細砂巖，遇水膨脹。
礦井屬煤與瓦斯突出礦井，絕對瓦斯涌出量1.36m3/min，相對瓦斯涌出量為24.2m3／t；煤塵無爆炸危險性，煤層無自燃傾向性；礦井水文地質簡單，最大涌水量30m3/h，正常涌水量10m3/h。
礦井采用平硐-暗斜井開拓,主平硐標高+228.81m，暗斜井落底標高為+186.55m，運輸大巷布置在3和5煤層之間；采用走向長壁后退式，全部陷落法管理頂板；風井安裝了兩臺YBK56-4№11型軸流式風機，電機功率為22kw，其中一臺工作，一臺備用，礦井總進風量為758m 3/min，總回風量為798m 3/min；事故地點采用5.5KW局扇送風；礦井安裝了一套KJ-90型安全監(jiān)控系統(tǒng)，運行正常。
礦井成立了防突領導小組：謝縣林任組長，戴拾明、吳會議、吳定江、吳名標為副組長；同時建立防突施工隊，王思奇為防突負責人，成員有劉文革、吳聽江、張小華。防突隊負責礦井防突措施的實施，預測預報、效果檢驗、安全防護等工作，并填寫臺帳，及時填發(fā)允掘、采通知單，允掘通知單報吳會義審批，然后由生產副礦長吳定江執(zhí)行。
礦井采用鉆屑指標預測采煤工作面和煤巷掘進工作面突出危險性，鉆屑量用彈簧秤稱量最大鉆屑Smax（kg/m），用MD-2型解吸儀測定鉆屑解吸指標△h2（Pa）。超前預測鉆孔的直徑為75mm，孔深為8~12m ,突出危險性的臨界值為最大鉆屑量不大于6 kg/m，鉆屑解吸指標△h2不大于200Pa。
礦井采用防突措施有超前鉆孔排放和瓦斯抽放，超前鉆孔孔徑為75mm，孔深為10~12m，孔數(shù)為12~16個，礦井編制井下臨時瓦斯抽放設計，并建立了井下臨時抽放系統(tǒng)，采用煤巷掘進預抽，瓦斯抽放孔8個，孔徑為75mm，石門揭煤前，采用打穿層鉆孔預抽瓦斯，然后掘進揭煤。
礦井于2007年5月在+186水平主石門發(fā)生一次突出，突出的煤量大約100噸。
㈢事故地點概況
事故發(fā)生在21采區(qū)回風石門，水平標高為+199m，石門揭煤的3煤層局部厚度達20m以上，瓦斯涌出量大，從+186二石門向上掘巖石上山，巖石上山斜長18米，傾角大約40度，巖石上山將+186二石門與+199水平回風石門連通，+199m水平回風石門已形成獨立的回風系統(tǒng)。回風石門采用木支護，巷道凈高1.7m，凈寬1.4m, 本次突出前，已掘進18米，其中15米煤巷，當頭安裝了一個甲烷傳感器器。
回風石門供風局扇安裝在+186m水平大巷內，局扇為YBT-5.5kw局部通風機，風筒為直徑300mm，風筒經+186m水平巖石上山送往+199m水平回風石門，回風石門乏風經+199m水平回風上山回到+234水平總回風巷，在回風石門進風側+186水平二石門內安裝了兩道反向風門，未設防逆風裝置。
+199m水平回風石門在揭煤之前的7月29日進行了瓦斯抽放，抽放時間為5天共140個小時（抽放量沒有計算），8月5日開始在回風+199m水平回風石門揭煤，采用地面放炮，全井撤人，揭煤時沒有發(fā)生突出。石門揭煤后，又掘進3~4m，于8月8日實施了第二次抽放，抽放了4天，于8月13日臨時抽放轉到+186水平二石門，回風石門就停止抽放了，進行深孔排放瓦斯進行掘進，沿煤門掘進15m，并打了10m鉆孔還沒有打到3煤層頂板。9月1日晚班由防突班劉文革、吳聽江、張小華對回風石門進行防突，共施工了12個排放孔，孔徑為75mm，孔深9~12m，分三排：上部4個、中部4個、下部4個，打鉆時有卡鉆現(xiàn)象，同時瓦斯超限，進行了預測，在4米處△h2〉200Pa、6米處△h2〉300Pa、8米處△h2〉300Pa。由于打鉆造成當頭的左上角和頂板空頂，高度約為1m，未處理，在打鉆時產生一些鉆屑煤，也未及時清理。
㈣安全監(jiān)察監(jiān)管情況
石龍煤礦為煤與瓦斯突出礦井，2006年核定生產能力為1萬噸/年，依據(jù)國辦發(fā)[2006]82號和湘政明電[2007]13號的規(guī)定應予以關閉，湖南煤礦安全監(jiān)察局婁底監(jiān)察分局于2007年3月29日以“婁煤監(jiān)函[2007]31號”提請漣源市人民政府予以關閉，并于2007年8月2日依法暫扣其《安全生產許可證》。
三、事故發(fā)生與搶救經過
9月2日下午14時30分，石龍煤礦安全副礦長吳名標和生產副礦長吳定江主持召開了中班（14點~20點）進班會，參加班前會的有帶班長吳參江、安全檢查員吳細賢和當班作業(yè)人員16名。總共安排18人下井，分3個作業(yè)地點作業(yè)：二石門鋪軌道4人（吳校名、吳清明、吳應祖、吳平國）、1131維修當頭4人、+186水平維修5人、絞車司機和運輸工3人，當班正好下大雨，加上早班人員沒有按時出井，中班人員大約于3點20分才下井。進班后，吳參江帶領大工吳校名、小工吳清明、小工吳應祖、推車工吳平國在+186水平二石門鋪道起底板，出了一車矸石后，他們開始鋪軌道，鋪軌道時，發(fā)現(xiàn)鋼軌短了10公分左右，帶班長吳參江就去5煤巷找鋼軌去了，安排他們4人繼續(xù)在+186水平二石門出矸，帶班長走后，大工吳校名帶領其余3名小工去+199水平21采區(qū)回風石門去出煤（防突班的鉆屑煤），大工吳校名在當頭裝煤，小工吳清明、吳應祖用拖車拖煤，推車工吳平國在+186水平大巷的溜煤眼裝車，拖出4車鉆屑煤后，大工吳校名準備扒開當頭兩幫護壁擋板，吳應祖對吳校名說“不要去扒，等下扒突出了就不好辦了！”吳校名沒有聽，等剛把擋板扒下來，兩幫的煤壁就垮了，引發(fā)了突出。
帶班長吳參江尋找鋼軌回到+186二石門，發(fā)現(xiàn)沒有人，就沿巖石上山走到+199水平回風石門，剛剛走到+199水平就被突出的瓦斯與沖擊波沖倒在地，并從上山滾下去后昏迷，大約過了2分鐘，吳參江醒來，下到+186水平二石門打電話向地面報告事故。
礦長謝縣林接到事故電話后，帶領股東劉縣中下井，隨后安全副礦長吳名標、生產副礦長吳定江帶領幾名職工攜帶自救器和瓦檢儀也下井了，同時井下帶班長吳細賢接通知后帶領1131維修頭4名職工趕到事故現(xiàn)場，礦長謝縣林要求把煤斗放空通風，同時帶領4人上到+199水平回風石門，發(fā)現(xiàn)瓦斯?jié)舛冗_到90%，煤塵很大，發(fā)現(xiàn)風筒被堵塞了，立即將風筒扒開，進行通風排放瓦斯，搶救人員退回到+186m大巷，大約過了3~4分鐘，搶救人員又上到+199m水平回風石門，在距煤斗口（回風方向）3米處發(fā)現(xiàn)傷員吳清名，將其救出送往醫(yī)院；在距煤斗口17m處發(fā)現(xiàn)傷者吳應祖，將其救出送往醫(yī)院；帶班長吳參江也受輕傷被送往醫(yī)院；井下搜救人員繼續(xù)尋找失蹤職工，大約23時找到吳校名，人已死亡，至此事故搶救結束。
四、人員傷亡和直接經濟損失
本次事故共造成1人死亡、3人受傷（詳見附表3）。直接經濟損失67.2萬元（詳見附表4）。
五、事故原因及性質
㈠事故直接原因
1、+199水平回風石門揭煤后，未能按《防治煤與瓦斯突出細則》規(guī)定實施綜合防突措施，沒有消除煤與瓦斯突出危險性，在打鉆過程中，致使頂板和左上角空頂。
2、職工違章操作擅自將煤巷當頭護壁擋板扒開，導致煤巷兩幫煤壁垮落，最終誘導煤與瓦斯突出。
㈡事故間接原因
1、石龍煤礦無視國家法律法規(guī)，礦井在證照不全的情況下，拒不執(zhí)行煤礦安全監(jiān)察機構下達的停止生產指令，違法組織生產。
2、技術管理不到位，沒有編制石門揭煤專門設計，沒有編制作業(yè)規(guī)程，石門在過煤門的過程中，沒有制定安全技術措施。
3、安全生產責任制不落實，防突班在打排放鉆孔時造成巷道局部空頂，沒有采取措施及時消除事故隱患；事故當班沒有安排礦井安全生產管理人員下井帶班。
4、對職工安全教育培訓不夠。從業(yè)人員素質低、操作技能差、安全意識不強，自保互保能力弱。
㈢事故性質
經事故聯(lián)合調查組經調查分析，認定本次事故為責任事故。
六、責任認定和處理建議
根據(jù)事故調查組對事故有關責任人的調查取證，本次事故的有關責任者的責任認定及處理建議如下：
㈠建議不予追究責任的人員
1、吳名校，事故當班大工。違章操作擅自將煤巷當頭護壁擋板扒開，導致煤巷兩幫煤壁垮落，最終誘導煤與瓦斯突出，對事故負直接責任。鑒于其在事故中已死亡，不再追究其責任。
㈡建議給予行政處理的責任人員
1、吳會義，技術負責人，未履行技術負責人職責，未按要求編制石門揭煤專門設計和作業(yè)規(guī)程，石門在過煤門的過程中，沒有制訂安全技術措施，對事故負重要責任，根據(jù)《安全生產領域違法違紀行為政紀處分規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議予以辭退。
2、劉文革，防突隊長，發(fā)現(xiàn)當頭有空頂現(xiàn)象，未及時采取措施消除事故隱患，對事故負重要責任，根據(jù)《安全生產領域違法違紀行為政紀處分規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議予以辭退。
㈢建議給予行政處罰的責任單位和人員
1、謝縣林，礦長、法人代表。督促落實安全生產責任制不力，現(xiàn)場管理不到位，安全生產管理人員配備不足，對職工安全教育培訓不夠。對事故負重要責任。根據(jù)《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條規(guī)定，建議由漣源市煤炭局依法給予罰款貳仟元整的行政處罰。
2、石龍煤礦對從業(yè)人員的安全生產教育培訓不到位；未落實“四位一體”綜合防突措施，石門揭煤沒有編制設計，沒有采取綜合防突措施，石門過煤門沒有加強支護；礦井安全監(jiān)控系統(tǒng)、瓦斯抽放系統(tǒng)不完善等重大安全隱患。根據(jù)《煤礦安全監(jiān)察行政處罰辦法》第十一條、《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十七條、第四十條規(guī)定，建議由湖南煤礦安全監(jiān)察局婁底監(jiān)察分局給予礦井停產整頓、暫扣安全生產許可證、礦長安全資格證、罰款人民幣拾萬元整的行政處罰。
七、防范措施和建議
㈠加強瓦斯抽放工作，嚴格執(zhí)行“先抽后掘、先抽后采”原則，特別是在石門揭煤、過煤門、煤巷掘進過程中，要嚴格執(zhí)行“四位一體”綜合防突措施。
㈡加強技術管理和現(xiàn)場管理，強化內部安全監(jiān)督檢查，嚴格落實礦井主要負責人和安全生產管理人員輪流帶班下井制度，嚴肅查處“三違”行為，確保安全生產。
㈢認真落實隱患排查、治理和報告制度。制訂整改方案，落實整改措施和安全技術規(guī)定，全面進行整改，并將排查情況書面報告漣源市煤炭局和我局。堅決做到不安全不生產，隱患不排除不生產，措施不落實不生產。
㈣建立健全安全生產管理機構，完善安全生產責任制，配足安全技術管理人員，加強防突和一通三防的管理。
㈤加強職工安全培訓教育，重點強化防突知識教育，提高業(yè)務素質和自保、互保、聯(lián)保能力。
㈥舉一反三，汲取事故教訓。礦井屬煤與瓦斯突出礦井，必須保證礦井安全監(jiān)控系統(tǒng)正常運轉和使用，煤巷、半煤巖巷和有瓦斯涌出的巖巷掘進工作面必須采用專用變壓器、專用電纜、專用開關，實行風電、瓦斯電閉鎖；入井人員必須隨身攜帶自救器；在年底前必須建立完善井上下通迅系統(tǒng)、防塵供水系統(tǒng)和壓風系統(tǒng)，確保“三條生命線”完好、暢通、可靠。