2009年5月11日12時(shí)16分，衡陽(yáng)市柏坊煤礦李家灣工區(qū)-240米水平215采區(qū)南五石門(mén)五煤掘進(jìn)工作面發(fā)生一起煤與瓦斯突出事故，造成2人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失29.34萬(wàn)元。
根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法規(guī)的規(guī)定，由湖南煤礦安全監(jiān)察局衡陽(yáng)監(jiān)察分局牽頭，組織衡陽(yáng)市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、監(jiān)察局、煤炭工業(yè)局、公安局、國(guó)土局、總工會(huì)等單位組成事故聯(lián)合調(diào)查組，并邀請(qǐng)衡陽(yáng)市人民檢察院參加，于2009年5月20日至22日對(duì)事故進(jìn)行了調(diào)查。調(diào)查組經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證、技術(shù)認(rèn)定、綜合分析，查清了事故的原因和經(jīng)過(guò)，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)事故責(zé)任者的處理建議和事故防范措施，現(xiàn)報(bào)告如下：
一、事故概況
1.企業(yè)名稱：衡陽(yáng)市柏坊煤礦李家灣工區(qū)。
2.企業(yè)性質(zhì)：國(guó)有企業(yè)。
3.事故時(shí)間：2009年5月11日12時(shí)16分。
4.事故地點(diǎn)：柏坊煤礦李家灣工區(qū)-240m水平215采區(qū)南五石門(mén)5煤天眼掘進(jìn)工作面在掘進(jìn)至-201m標(biāo)高處
5.事故類別：煤與瓦斯突出事故。
6.事故傷亡情況：死亡2人。
7.直接經(jīng)濟(jì)損失：29.34萬(wàn)元。
二、事故單位概況
（一）企業(yè)概況
柏坊煤礦為衡陽(yáng)市屬國(guó)有煤礦,李家灣礦井為柏坊煤礦一個(gè)生產(chǎn)工區(qū)，始建于1958年，1960年停建下馬，1973年重建，1978年10月投產(chǎn)，1980年10月礦井改擴(kuò)建，1989年12月改擴(kuò)建工程峻工，改擴(kuò)后礦井生產(chǎn)能力為9萬(wàn)噸/年,2007年礦井核定生產(chǎn)能力為9萬(wàn)噸/年。
李家灣工區(qū)位于常寧市柏坊鎮(zhèn)境內(nèi)，南與斗嶺工區(qū)相鄰，北距衡陽(yáng)市50Km，南距常寧市23Km，交通方便。
李家灣工區(qū)依法取得了采礦許可證（證號(hào)：4300000521490，有效期：2005年11月-2006年11月）、安全生產(chǎn)許可證（證號(hào)：湘MK安許證字[2006]1897號(hào)，有效期：2006年3月8日-2009年3月8日）、煤炭生產(chǎn)許可證（證號(hào)：D18040505Y1號(hào)，有效期：2005年12月16日-2007年11月1日）、工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照[注冊(cè)號(hào)：43000001100412（1-1）]礦長(zhǎng)褚啟虎長(zhǎng)取得了礦長(zhǎng)安全資格證（證書(shū)號(hào)：08143010001264）和礦長(zhǎng)資格證（證書(shū)號(hào)：湘煤-0502100）。工區(qū)主任劉洪發(fā)未取得礦長(zhǎng)安全資格證和礦長(zhǎng)資格證。
柏坊煤礦李家灣工區(qū)工區(qū)主任由劉洪發(fā)擔(dān)任，負(fù)責(zé)工區(qū)的全面工作；生產(chǎn)副主任黃懷儉負(fù)責(zé)工區(qū)的生產(chǎn)組織管理；安全副主任王善鋒負(fù)責(zé)工區(qū)的“一通三防”和安全管理工作；調(diào)度副主任王小平負(fù)責(zé)生產(chǎn)調(diào)度工作；技術(shù)副主任胡偉負(fù)責(zé)工區(qū)技術(shù)管理工作，工會(huì)主席胡常衡負(fù)責(zé)工區(qū)群安監(jiān)察工作；防突技術(shù)員6人，負(fù)責(zé)落實(shí)“四位一體”的防突措施工作。
李家灣礦井現(xiàn)有職工480人，其中井下作業(yè)人員300人，采用三班作業(yè)制；即早班：8：00-16：00，中班:16：00-24:00，晚班:次日00:00-8:00，每班作業(yè)時(shí)間8小時(shí)。
（二）礦井基本情況
1、礦井開(kāi)采技術(shù)條件
斗嶺礦區(qū)是一個(gè)以斗嶺大向斜為主體的復(fù)式向斜，向斜軸向?yàn)镾N-NNE向，東翼傾角35°左右，西翼地層急傾斜直至倒轉(zhuǎn)，為一不對(duì)稱向斜。李家灣井田位于斗嶺大向斜的南段，褶皺和斷裂均較發(fā)育。向斜東翼呈一單斜，斷裂較多，褶皺不發(fā)育。向斜西翼的B3背斜以西發(fā)育有次一級(jí)褶曲和較多的小斷層，主體部分構(gòu)造較簡(jiǎn)單。礦井地質(zhì)構(gòu)造屬?gòu)?fù)雜類型。
柏坊煤礦李家灣工區(qū)開(kāi)采的煤系地層為二迭系龍溪組上段。共含煤5層，其中可采3層，自上而下分別為2煤、4煤、5煤。
2煤層：形態(tài)為層狀，結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，煤厚0.8-1.66/1.0m,屬較穩(wěn)定性煤層。直接頂為薄層狀粉砂巖，局部為砂質(zhì)泥巖，層厚約15m，強(qiáng)度低，穩(wěn)固性差，壓力大，不易管理。底板為薄層狀條帶細(xì)砂巖與粉砂巖互層，層厚6m，穩(wěn)固性好，無(wú)底鼓。
4煤層：形態(tài)為層狀，結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，煤厚0.8-2.0/1.2m,屬較穩(wěn)定性煤層。直接頂為黑色粉砂巖，層厚約15m，強(qiáng)度低，不易管理。底板為灰白色中厚層狀長(zhǎng)石石英砂巖，層厚10m，穩(wěn)固性好，易管理。
5煤層：形態(tài)為似層狀，結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，煤厚0.-5.45/0.82m,煤層厚度沿走向和傾向變化大，底板不平，屬不穩(wěn)定性煤層。直接頂為黑色粉砂巖，夾砂質(zhì)泥巖，層厚約5-15m，強(qiáng)度低，不易管理。底板為灰白色中厚層狀細(xì)粒長(zhǎng)石石英砂巖，層厚5m，穩(wěn)固性好，易管理。
根據(jù)湖南省煤炭工業(yè)局湘煤行[2009]26號(hào)文的批復(fù)：礦井煤塵具有爆炸危險(xiǎn)性，煤層屬自燃煤層，相對(duì)CH4涌出量為46.14m3/t,相對(duì)CO2涌出量為26.88m3/t，礦井為煤與瓦斯突出礦井。
2、礦井生產(chǎn)系統(tǒng)
李家灣礦井為斜井多水平開(kāi)拓，主斜井布置在斗嶺向斜軸部，井口標(biāo)高+91m，井筒坡度24°，落底標(biāo)高-200m；西風(fēng)井井口標(biāo)高+83.5m，落底標(biāo)高-42m;東風(fēng)井井口標(biāo)高+121.38m，落底標(biāo)高-50m。西風(fēng)井為斗嶺向斜西翼各采區(qū)服務(wù),東風(fēng)井為斗嶺向斜東翼各采區(qū)服務(wù)。
礦井西翼設(shè)有-42m、-200m和-300m兩個(gè)水平，其中-42m水平為礦井西翼的總回風(fēng)水平，-42m、-200m水平已開(kāi)采結(jié)束， -300m水平為生產(chǎn)水平，-300m水平以下正在進(jìn)行開(kāi)拓延深。
3、礦井通風(fēng)系統(tǒng)和瓦斯監(jiān)控
礦井采用對(duì)角式通風(fēng)方式，主扇工作方法為抽出式，主井進(jìn)風(fēng)，東、西風(fēng)井回風(fēng)。東風(fēng)井安裝二臺(tái)BD-Ⅱ-6-NO14/2型號(hào)主扇風(fēng)機(jī)，一臺(tái)工作，一臺(tái)備用，配套電機(jī)功率75kw，風(fēng)量873 m3/min。西風(fēng)井安裝二臺(tái)4-11-72NO20型號(hào)主扇風(fēng)機(jī)，一臺(tái)工作，一臺(tái)備用，配套電機(jī)功率37×2kw，風(fēng)量995m3/min
礦井安裝了一套KJ95安全監(jiān)控系統(tǒng)，有工作和備用主機(jī)各1套。井下設(shè)有12個(gè)分站，CH4傳感器29個(gè)，CO傳感器2個(gè)，風(fēng)速傳感器2個(gè)，負(fù)壓傳感器2個(gè)，水位傳感器1個(gè)，溫度傳感器1個(gè)，風(fēng)門(mén)傳感器4個(gè)，設(shè)備開(kāi)停傳感器18個(gè)。有專職維修工1人，專職監(jiān)控人員3人。
4、礦井防突工作
礦井建立了地面和井下移動(dòng)式瓦斯抽放系統(tǒng)，地面安裝了2臺(tái)型號(hào)為2BEA253型抽放泵，井下有2BV-6型移動(dòng)瓦斯抽放泵4臺(tái)。
礦井配有WTC瓦斯參數(shù)儀2臺(tái)、MD-2型煤鉆屑瓦斯解吸儀1臺(tái)，對(duì)石門(mén)揭煤、煤巷掘進(jìn)、回采工作面都按“鉆屑解吸指標(biāo)法”進(jìn)行了煤與瓦斯突出危險(xiǎn)性預(yù)測(cè)，并進(jìn)行了效果檢驗(yàn)，以K1值和鉆屑量的大小作為煤與瓦斯突出危險(xiǎn)性的效檢指標(biāo)，K1值大于0.5時(shí)或鉆屑量大于3kg/m時(shí),確定工作面存在煤與瓦斯突出危險(xiǎn)； K1值小于0.5且鉆屑量小于3kg/m時(shí), 確定工作面沒(méi)有煤與瓦斯突出危險(xiǎn)。工作面采取的防突措施主要有：打瓦斯排放孔、放出班炮，遠(yuǎn)距離放炮、放炮區(qū)域撤人、天眼掘進(jìn)打好護(hù)頂擋和鴛鴦?chuàng)酢４蛲咚古欧趴椎墓ぞ卟捎秒娒恒@，孔徑為Φ55mm。
（三）事故地點(diǎn)概況
-240米水平南五石門(mén)5煤工作面于2008年4月份開(kāi)始動(dòng)工，由于-200m水平總回風(fēng)巷未到位，上部的煤層未開(kāi)采，瓦斯未得到釋放，工作面在石門(mén)揭煤、上山和天眼的掘進(jìn)期間，多次進(jìn)行瓦斯抽放，在一年多時(shí)間，停停掘掘，僅施工天眼和煤上山100多米。至2009年4月25日，工作面完成了二級(jí)天眼上部沿煤聯(lián)絡(luò)上山的掘進(jìn)，實(shí)施事故前最后一次瓦斯抽放。至5月8日，抽放管內(nèi)瓦斯?jié)舛扔?%降至0.5%以下,當(dāng)日工區(qū)下達(dá)施工天眼(第三級(jí))作業(yè)通知單。9日0-8點(diǎn)班開(kāi)始作業(yè)，10日0-8點(diǎn)班停班，至10日16-24點(diǎn)班放出班炮后（作業(yè)了5個(gè)小班），天眼掘進(jìn)高度3.8m(其中已架盤(pán)成巷3m)。
三、事故發(fā)生及搶救經(jīng)過(guò)
2009年5月11日早班（8時(shí)～16時(shí)），當(dāng)班共有作業(yè)地點(diǎn)13個(gè),分別為： -240m水平南五副石門(mén)5煤回采工作面、-240m水平南五石門(mén)5煤天眼掘進(jìn)工作面、-300m水平西四石門(mén)2煤回采工作面、-300m水平西四石門(mén)4煤回采工作面、-300m水平西五石門(mén)4煤天眼掘進(jìn)工作面、-260m水平西四石門(mén)2煤下山掘進(jìn)工作面、-300m水平西七石門(mén)掘進(jìn)工作面、-300m水平西大巷掘進(jìn)工作面、-300m水平東八石門(mén)4煤回采工作面、 -300m水平東八石門(mén)回風(fēng)上山掘進(jìn)、-300m水平東七石門(mén)掘進(jìn)、-350m水平東北大巷掘進(jìn)工作面、-300m水平副斜井延深。
當(dāng)班下井采掘作業(yè)人員57人、瓦檢員9人、運(yùn)輸人員11人、機(jī)電人員8人、煤礦和工區(qū)管理人員10人，下井人員合計(jì)：95人。其中 ： -240m水平南五石門(mén)5煤天眼掘進(jìn)工作面（事故工作面），作業(yè)人員4人（天眼內(nèi)作業(yè)2人、-240m大巷推車(chē)2 人）；-240m水平南五副石門(mén)5煤回采工作面（鄰近事故工作面），作業(yè)人員9人（工作面作業(yè)6人、-240m大巷推車(chē)3 人）。
當(dāng)班瓦斯檢查員劉建楚乘坐第一趟人車(chē)最先到達(dá)-240m水平南五石門(mén)5煤天眼掘進(jìn)工作面進(jìn)行瓦斯檢查。劉建楚負(fù)責(zé)-240m水平南五石門(mén)5煤天眼掘進(jìn)工作面、-240m水平南五副石門(mén)4煤天眼掘進(jìn)工作面（當(dāng)班未作業(yè)）、-240m水平北一石門(mén)柵欄、-240m水平主石門(mén)密閉、215下山絞車(chē)房等5處的瓦檢工作。劉建楚約8時(shí)40分到達(dá)-240m水平南五石門(mén)5煤天眼掘進(jìn)工作面，當(dāng)時(shí)作業(yè)人員尚未到達(dá),檢查瓦斯?jié)舛葹?.5%，看到天眼已裝盤(pán)3m，盤(pán)上為上班放炮后產(chǎn)生的一個(gè)0.7-0.8m的空間,可架盤(pán)5架,天眼頂部為一個(gè)“斗蓬形”,中部高,四周矮,煤厚約0.8m,煤體較松軟，在天眼上去2.6m和3.2m處各有設(shè)有一個(gè)半邊擋。8時(shí)45分，劉建楚離開(kāi)工作面到其它地點(diǎn)進(jìn)行瓦檢。
8時(shí)15分，-240m水平南五石門(mén)5煤天眼掘進(jìn)工作面大工王鐵生、小工王運(yùn)生、譚德東三人乘坐第二趟人車(chē)下井，到達(dá)-240m水平南五石門(mén)斗口處時(shí)間約8時(shí)40分，小工廖文東乘坐第三趟人車(chē)下井，稍后到達(dá)。
工作面作業(yè)分工如下：王鐵生負(fù)責(zé)天眼架盤(pán)、打眼，廖文東協(xié)助王鐵生在天眼內(nèi)作業(yè)，王運(yùn)生、譚德東負(fù)責(zé)運(yùn)盤(pán)木、扒煤、裝煤、推車(chē)。4人在-240m水平休息聊天了約40-50分鐘，約9時(shí)30分，各自開(kāi)始工作。
柏坊煤礦安全科副科長(zhǎng)張知生于8時(shí)40分左右進(jìn)入過(guò)工作面進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)檔頭沒(méi)有超前鉆孔的痕跡，最多可架5盤(pán)樹(shù)，從工作面出來(lái)后，他碰到王鐵生，并叮囑王鐵生只能架5盤(pán)樹(shù)，操作臺(tái)、安全檔要打好。
在工作面4名作業(yè)人員分好工之后，王鐵生和廖文東隨即進(jìn)入天眼掘進(jìn)工作面作業(yè)，王運(yùn)生、譚德東從-240m水平用人力將28根盤(pán)木（7架盤(pán)的用料）運(yùn)至三級(jí)天眼下部位置后下至大巷推車(chē)。
11時(shí)30分，瓦檢工劉建楚第二次進(jìn)入天眼工作面檢查瓦斯，檢查到瓦斯?jié)舛热詾?.5%，看到天眼當(dāng)班已架好4架盤(pán)，準(zhǔn)備架完盤(pán)之后即打眼放炮。這時(shí)，王鐵生叫劉建楚到天眼下部的聯(lián)絡(luò)巷內(nèi)去做藥（將雷管插入炸藥內(nèi)），劉建楚在做藥時(shí)發(fā)現(xiàn)無(wú)炮泥，于是王鐵生又叫劉建楚去下部-240m水平拿炮泥。
劉建楚從天眼內(nèi)下至-240m水平后，檢查了-240m水平2處地點(diǎn)的瓦斯后，從黃泥放置地點(diǎn)拿著黃泥，在避災(zāi)硐室附近做炮泥。
12時(shí)16分，地面監(jiān)控機(jī)房監(jiān)控的四號(hào)分站-240m水平南五石門(mén)5煤工作面甲烷傳感器突然從0.71%上升至1.84%,監(jiān)控機(jī)房出現(xiàn)報(bào)警聲，12時(shí)20分時(shí),瓦斯?jié)舛冗_(dá)到峰值，超過(guò)4%,且回風(fēng)流中一個(gè)瓦斯傳感器被高濃度的瓦斯沖壞。調(diào)度員迅速向-240m水平井底掛鉤工打電話，命令他尋找瓦檢工到-240m水平南五石門(mén)5煤工作面查看情況并立即撤人，同時(shí)通知正在-300m水平的防突技術(shù)員員諸東云趕往-240m水平南五石門(mén)5煤工作面了解瓦斯異常原因。
接到調(diào)度室的電話后，-240m水平井底掛鉤工立即跑向-240m南大巷，在避災(zāi)硐室內(nèi)遇見(jiàn)了劉建楚，此時(shí)，劉建楚正在避災(zāi)硐室內(nèi)做了約10分鐘的炮泥。劉建楚當(dāng)即同正在-240m水平推車(chē)的2名小工（王運(yùn)生、譚德東）一同跑至五石門(mén)裝煤斗口位置，發(fā)現(xiàn)南側(cè)的5m沿煤上山均被煤堵住，煤發(fā)涼。于是劉建楚等人將放置于煤上山內(nèi)的備用風(fēng)筒拉下，溜下煤4-5余噸，劉建楚便爬向一級(jí)天眼的上聯(lián)絡(luò)上山，檢查瓦斯?jié)舛龋灰?jiàn)光譜。于是劉建楚迅速下至-240m水平南大巷避災(zāi)硐室外，向地面調(diào)度室匯報(bào)說(shuō)南五石門(mén)5煤工作面發(fā)生了煤與瓦斯突出事故，并有2人被困。工區(qū)生產(chǎn)副主任黃懷儉接到電話后，立即報(bào)告工區(qū)主任劉洪發(fā)并通知其它工區(qū)領(lǐng)導(dǎo)和管理人員。得知發(fā)生事故，主任劉洪發(fā)、副主任黃懷儉（救護(hù)隊(duì)員）、王善鋒（救護(hù)隊(duì)員）、王小平、歐學(xué)明等帶著救援人員佩帶瓦檢儀及自救器進(jìn)行事故救援。
救援人員兵分二路。一路由安全副主任王善鋒帶隊(duì)從-200m下，準(zhǔn)備從沿煤回風(fēng)巷通知南五副石門(mén)5煤工作面的作業(yè)人員撤人，并進(jìn)入事故工作面進(jìn)行救援；另一路由調(diào)度副主任王⑸小平帶隊(duì)從-240m水平下，爬天眼進(jìn)入事故工作面進(jìn)行救援。
13時(shí)30分，救援人員到達(dá)一級(jí)天眼上部的中間聯(lián)絡(luò)巷，測(cè)得回風(fēng)流中瓦斯?jié)舛葹?%左右，由于風(fēng)筒口被煤埋住，上部的瓦斯嚴(yán)重超限，救援人員無(wú)法上去，礦安全科長(zhǎng)譚春生指揮王小平用剁斧沿上山一路刮破風(fēng)筒并帶上自救器，爬至二級(jí)天眼內(nèi)，發(fā)現(xiàn)廖文東倒在天眼內(nèi)的櫨點(diǎn)柱上，救援人員立即將其運(yùn)至新鮮風(fēng)流中，檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，廖文東呼吸、脈搏、心跳已經(jīng)停止，對(duì)其進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)40分鐘的人工呼吸和機(jī)械復(fù)蘇無(wú)效，安排第二批救援人員將其運(yùn)至-240m大巷，醫(yī)生確認(rèn)死亡。
由于二級(jí)天眼上聯(lián)絡(luò)巷瓦斯?jié)舛染媒挡幌拢仍藛T分析認(rèn)為其原因?yàn)椋阂皇峭咚褂砍隽看螅欢腔仫L(fēng)不暢；三是風(fēng)筒被壓。于是安排譚春生、王善鋒二人帶壓縮氧自救器進(jìn)入上部災(zāi)區(qū)探明情況。
17時(shí)許，二級(jí)天眼上聯(lián)絡(luò)巷瓦斯?jié)舛扔兴陆担敝两档?.8%。為防再次突出，救援人員在上聯(lián)絡(luò)巷前方打好了掩護(hù)擋。隨后將上聯(lián)絡(luò)巷的突出煤扒凈，18時(shí)，發(fā)現(xiàn)了王鐵生的礦燈和頭部，將其救出，抬至新鮮風(fēng)流中進(jìn)行檢查，確認(rèn)死亡。
19時(shí)41分，2名遇難人員運(yùn)出地面，至此，事故搶救工作結(jié)束。
四、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
本次事故突出煤量為12噸，瓦斯突出量為610m3，共造成2人死亡（詳見(jiàn)附件3），直接經(jīng)濟(jì)損失29.34萬(wàn)元（詳見(jiàn)附件4）。
五、事故原因及性質(zhì)
（一）事故直接原因
1．事故作業(yè)地點(diǎn)上部-200m水平尚未進(jìn)行開(kāi)采,瓦斯未得到釋放,天眼掘進(jìn)遇斷層、褶曲和煤層厚度變化區(qū)域，工作面存在煤與瓦斯突出危險(xiǎn)性
2、開(kāi)采之前，沒(méi)有進(jìn)行區(qū)域性瓦斯預(yù)抽放，局部防突措施不到位，當(dāng)班作業(yè)人員在三級(jí)天眼架完第五架盤(pán)后，違章超掘2盤(pán)樹(shù)（約0.3米），護(hù)頂擋未按規(guī)定打牢，手鎬落煤時(shí)，松軟的煤體在自重力的作用和外力誘導(dǎo)下，造成煤體垮落，導(dǎo)致了本次煤與瓦斯突出事故的發(fā)生。
（二）事故間接原因
1、柏坊煤礦違法組織生產(chǎn)。柏坊煤礦李家灣礦井在采礦許可證、煤炭生產(chǎn)許可證和安全生產(chǎn)許可證均己過(guò)有效期情況下，拒不執(zhí)行煤礦安全監(jiān)管、監(jiān)察部門(mén)責(zé)令停產(chǎn)指令，違法組織生產(chǎn)。
2、柏坊煤礦安全管理不到位。
⑴技術(shù)管理不到位。李家灣礦井-240m水平215采區(qū)南五石門(mén)5煤天眼掘進(jìn)工作面上方無(wú)底板總回風(fēng)巷（總回風(fēng)巷在-200m南四石門(mén)位置，距工作面有80m），未形成完整、可靠的通風(fēng)系統(tǒng)，未采用偽上山掘進(jìn)，在煤的自重力作用下極易誘發(fā)煤與瓦斯突出危險(xiǎn)性。
⑵防突管理不到位。-240m水平215采區(qū)南五石門(mén)5煤天眼掘進(jìn)工作面掘進(jìn)過(guò)程中工作面隨意確定允掘起點(diǎn)標(biāo)志，檔頭作業(yè)人員不清楚允掘距離；作業(yè)人員未隨身攜帶自救器下井。
⑶現(xiàn)場(chǎng)管理不到位。柏坊煤礦未嚴(yán)格執(zhí)行安全管理人員下井帶班制度，只規(guī)定了工區(qū)領(lǐng)導(dǎo)下井帶班規(guī)定，沒(méi)有規(guī)定礦領(lǐng)導(dǎo)和職能科室管理人員下井帶班；區(qū)隊(duì)管理人員帶班不認(rèn)真，事故當(dāng)班值班長(zhǎng)帶班下井時(shí)間只有4小時(shí)。
⑷安全教育培訓(xùn)不到位。職工安全意識(shí)差、培訓(xùn)不到位，新工作人上崗前僅培訓(xùn)3天，井下違章指揮、違章作業(yè)現(xiàn)象嚴(yán)重。
⑸嚴(yán)重違章行為查處不到位。李家灣礦井經(jīng)常存在煤掘工作面超掘現(xiàn)象，工區(qū)和礦對(duì)這一現(xiàn)象沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止，導(dǎo)致職工經(jīng)常違章超掘。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，本次事故是一起責(zé)任事故。
七、防范措施和建議
（一）柏坊煤礦要加快辦證力度，礦井必須要取得“五證一照”且在合法有效期內(nèi)方可組織生產(chǎn)。
（二）全面落實(shí)煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。煤礦企業(yè)要不斷完善健全安全生產(chǎn)責(zé)任制。要嚴(yán)格執(zhí)行領(lǐng)導(dǎo)干部跟班下井和隱患排查與報(bào)告制度。安全管理人員對(duì)礦井安全生產(chǎn)的各個(gè)環(huán)節(jié)要進(jìn)行經(jīng)常性檢查，提高檢查質(zhì)量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患，加大對(duì)重大安全隱患的查處力度。
（三）要加強(qiáng)技術(shù)管理。礦井必須合理進(jìn)行工程布置，各采區(qū)應(yīng)布置好專用底板回風(fēng)巷，各石門(mén)工作面應(yīng)實(shí)行分區(qū)通風(fēng)，各運(yùn)輸水平和回風(fēng)水平之間應(yīng)設(shè)置底板回風(fēng)上山。工作面的開(kāi)采標(biāo)高必須嚴(yán)格按照采區(qū)和工作面的開(kāi)采設(shè)計(jì)規(guī)定，不得超上回風(fēng)巷的標(biāo)高進(jìn)行開(kāi)采。沿煤巷的掘進(jìn)，應(yīng)盡量減少天眼布置，以減少作業(yè)人員的勞動(dòng)強(qiáng)度、安全撤退路線的暢通。
（四）要加強(qiáng)防突管理。礦井要編制礦井瓦斯地質(zhì)圖，圖中應(yīng)標(biāo)明采掘進(jìn)度、被保護(hù)范圍、煤層賦存條件、地質(zhì)構(gòu)造、突出點(diǎn)的位置、突出強(qiáng)度、瓦斯基本參數(shù)，作為突出危險(xiǎn)性區(qū)域的預(yù)測(cè)和制定防治突出措施的依據(jù)。上山和天眼掘進(jìn)遇斷層、褶曲和煤層厚度變化區(qū)域，必須首先探明地質(zhì)構(gòu)造及煤層形態(tài)情況，編制防突補(bǔ)充安全技術(shù)措施，瓦斯排放孔施工完之后應(yīng)延長(zhǎng)瓦斯釋放時(shí)間，加強(qiáng)防護(hù)擋的管理。
同時(shí)，礦井應(yīng)加快建設(shè)“通風(fēng)可靠、抽采達(dá)標(biāo)、監(jiān)控有效、管理到位”的瓦斯綜合治理工作體系，健全機(jī)構(gòu)，充實(shí)人員。要完善礦井通風(fēng)系統(tǒng)，做到合理可靠、風(fēng)量充足；要加強(qiáng)瓦斯抽采抽放，做到先抽后采、不抽不采、抽采不達(dá)標(biāo)不采；強(qiáng)化區(qū)域性防突，嚴(yán)格落實(shí)“四位一體”防突措施；要加強(qiáng)礦井瓦斯監(jiān)測(cè)監(jiān)控，保證監(jiān)測(cè)監(jiān)控系統(tǒng)運(yùn)行穩(wěn)定、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、斷電可靠；要加強(qiáng)防突知識(shí)的培訓(xùn)，教育作業(yè)人員發(fā)現(xiàn)突出預(yù)兆時(shí)，必須立即停止工作，撤離危險(xiǎn)區(qū)域。
（五）要加強(qiáng)煤礦現(xiàn)場(chǎng)的安全管理。值班人員和帶班人員要嚴(yán)格按照各自的職責(zé)分工各司其職，各負(fù)其責(zé)，強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管，狠抓“三違”。
（六）加強(qiáng)對(duì)職工安全教育培訓(xùn)，尤其是要加強(qiáng)防突技術(shù)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，對(duì)新工人必須按規(guī)定進(jìn)行安全培訓(xùn)教育，提高全員安全素質(zhì)，增強(qiáng)職工自主保安能力，提高按章操作的自覺(jué)性。