2013年4月27日10時50分，河南中隧勞務有限公司專業分包的張唐鐵路燕山隧道1號斜井左線清渣立模施工作業現場發生一起車輛傷害事故，造成1人死亡，直接經濟損失60萬元。事故發生后，工程總承包單位張唐鐵路二標項目部向市安監局報告了事故。市安監局向市政府、省安監局進行了報告。按照市政府領導批示，依據國務院《生產安全事故報告和調查處理條例》規定，4月28日市安監局牽頭與市總工會、市公安局組成事故調查組，并邀請市人民檢察院派員參加。事故調查組通過勘查現場、查閱資料、詢問當事人等方式對事故進行了全面調查。查明了事故發生的經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了事故防范措施，并對事故責任者提出了處理建議。現將調查情況報告如下：

　　一、事故單位概況及死者情況

　　河南中隧勞務有限公司于2010年5月20日在河南省新鄉市掛牌成立,法人代表郭華，注冊資金壹佰萬元人民幣，營業執照注冊號為410791100002351（1-1）。公司通過了ISO9002質量體系及職業健康安全、環境管理體系認證。共有員工3429人，高級工程師38名，工程師87人,中級專業技術人員220名,初級專業技術人員1014名，專業高級技師19人，技師68人。公司具有砌筑作業分包貳級、混凝土作業分包貳級、腳手架作業搭設作業分包貳級、焊接作業分包貳級，鋼筋作業分包貳級資質，企業資質編號C2024041070102。

　　2012年2月10日，河南中隧勞務有限公司與中鐵隧道股份有限公司簽定了為期二年的勞務派遣協議，根據中鐵隧道股份有限公司要求派遣各類勞務工，由中鐵隧道股份有限公司按照生產和工作崗位需要，安排勞務人員到公司下屬各施工單位工作。河南中隧勞務有限公司負責對勞務人員專業技術和安全生產知識培訓及考核，并負責施工現場的安全管理。河南中隧勞務有限公司派遣到中鐵隧道股份有限公司總承包的張唐鐵路二標一分部390余人，現場負責人趙銘。

　　死者情況：

　　張坤，男，27歲，身份證號（略），四川省巴中市巴州區義興鄉人，河南中隧勞務有限公司勞務工。

　　二、事故發生經過及搶救情況

　　2013年4月27日上午7:00左右，河南中隧勞務有限公司在張唐鐵路二標一分部燕山隧道1號斜井襯砌施工班何遠偉、谷興山、張啟明、張坤四人進入隧道左線3#洞棧橋下進行立模施工作業。8:45該洞掌子面開始出渣，10:50左右司機候正德駕駛裝滿洞渣的自卸車行近棧橋時進行了鳴笛。此時安排完工作向洞外行走的襯砌施工班領工員趙全山聽到鳴笛后，趕緊招呼在棧橋下進行立模作業的工友進行避讓，讓渣車通行。何遠偉、谷興山、張啟明三人跑到棧橋右前方安全地帶躲避，張坤則就近躲到了棧橋左側邊。司機候正德駕駛渣車開始上棧橋，當后輪觸及棧橋搭板時加大油門駛上棧橋，此時，左側棧橋向前搓動并向下沉降，由于左右側棧橋失衡，渣車向左側傾斜發生側翻，將躲在棧橋左側邊的張坤壓在下面。現場襯砌施工班領工員趙全山立即將車輛側翻事故上報給河南中隧勞務有限公司張唐鐵路二標一分部現場負責人趙銘。趙銘向張唐鐵路二標一分部經理金鵬進行了報告，金鵬立即組織人員緊急救援，并將事故情況報告了張唐鐵路二標項目部。張唐鐵路二標項目部向市安監局報告了事故情況。市安監局立即派人到現場了解情況，指導救援工作。由于事故現場狹窄，救援工作只能手工作業，救援過程緩慢。 19點50分將側翻車輛抬起，發現張坤在左側棧橋橋頭位置，此時張坤雙手撐地頭朝東跪在棧橋和隧道洞壁之間，被側翻車輛軋斷的水管、風管壓在張坤背部上，現場確認已經死亡。
三、事故原因及性質

　　（一）直接原因

　　渣車行駛在棧橋時，左側棧橋下沉，導致車輛向左側傾翻，將在棧橋左側避讓的張坤壓在渣車下面致其死亡。

　　（二）間接原因

　　1、安全培訓教育不到位。職工安全知識匱乏，安全意識淡薄。張坤在渣車行至棧橋時，沒有按照《施工技術交底》規定的安全保證措施要求（自卸車在棧橋上行走時，棧橋下方嚴禁站人）規避到安全地帶，屬于違規行為。

　　2、施工現場安全管理不到位。現場負責人沒有對張坤違規避讓行為及時予以制止和糾正；在現場人員沒有全部安全撤離的情況下，沒有阻止車輛通行。

　　3、棧橋搭設存在缺陷。棧橋與砼基礎面搭接不牢固，導致車輛加油時棧橋前移；由于棧橋與渣石搭接部位基礎處理不堅固，導致棧橋下沉。

　　4、汽車司機駕駛不慎。汽車通過棧橋時沒有做到勻速行駛，對在棧橋下作業人員安全狀況沒有進行有效確認。

　　（三）事故性質

　　根據事故原因分析，調查組認為這是一起由于違規避車，安全規程不落實，安全管理不到位引起的生產安全責任事故。

　　四、對事故責任人及事故單位的處理建議

　　（一）對事故責任人的處理建議

　　1、張坤，勞務工。在渣車通過棧橋時，未按規定躲到安全地方避讓車輛，被側翻渣車壓倒身亡，對本起事故負主要責任。鑒于其已在事故中死亡，故不再追究其責任。

　　2、候正德，渣車司機。駕駛不慎，在未有效確認棧橋下作業人員全部安全撤離的情況下，駕駛運渣車通過棧橋，造成車翻人亡，對本起事故負重要責任。參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第七項之規定，建議河南中隧勞務公司給予其記大過處分，并依據企業內部獎懲辦法給予經濟處罰。

　　3、何遠偉，襯砌施工班班長。履職不力，未及時制止本班工人的違規行為，未阻止車輛在不安全的情況下通行，對本起事故負重要責任。參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第七項之規定，建議河南中隧勞務公司給予其記大過處分，并依據企業內部獎懲辦法給予經濟處罰。

　　4、趙全山，襯砌施工班領工員。安全意識淡薄，安全責任心不強，棧橋搭設不穩固，渣車駛上棧橋時，棧橋發生前移、下沉狀況，導致棧橋失衡車輛側翻，對本起事故負重要責任。參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第七項之規定，建議河南中隧勞務公司給予其記大過處分，并依據企業內部獎懲辦法給予經濟處罰。

　　5、馬平，安全員。履職不力，對棧橋存在的安全隱患和職工習慣性違規行為未能及時發現和制止，對本起事故負一定責任。參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第七項之規定，建議河南中隧勞務公司給予其記過處分，并依據企業內部獎懲辦法給予經濟處罰

　　6、王秋月，勞資員。負責派遣職工安全培訓教育工作。職工安全教育不到位，對本起事故負一定責任。參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第七項之規定，建議河南中隧勞務公司給予其記過處分，并依據企業內部獎懲辦法給予經濟處罰。

　　7、趙銘，河南中隧勞務有限公司張唐鐵路二標一分部現場主要負責人。對派遣員工安全生產負全面責任。未認真履行安全生產管理責任，對本起事故負有領導責任。參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第七項之規定，建議河南中隧勞務公司給予警告處分，并依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條第一項之規定，由張家口市安監局給予其上一年年收入30%罰款的行政處罰。

　　（二）對事故單位的處理建議

　　河南中隧勞務公司沒有認真落實安全生產管理制度和安全操作規程，現場安全管理不到位，職工安全培訓教育不到位，對本起事故負有責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十七條第一項之規定，由張家口市安監局對河南中隧勞務有限公司罰款12萬元。

　　五、事故防范和整改措施

　　（一）河南中隧勞務有限公司要認真吸取本起事故教訓，舉一反三，在全公司開展一次徹底的安全生產大檢查，確保安全生產責任制、規章制度、操作規程和安全措施切實落到實處，消除事故隱患，杜絕類似事故，防止其他事故，確保安全生產。

　　（二）河南中隧勞務有限公司要進一步加強職工安全教育培訓，增強目的性、針對性、實效性。牢固樹立“安全第一”的理念，認真開展反“違章指揮、違章作業、違反勞動紀律”活動，增強廣大職工的安全意識和遵章守紀的自覺性。

　　（三）河南中隧勞務有限公司要進一步加強施工現場安全管理，嚴格落實棧橋搭設安全規范。尤其要加強對交叉作業過程中的安全管理，要制定切實可行的施工方案和安全防范措施，加大檢查力度，監督作業人員嚴格落實到位，確保作業安全。

　　（四）中鐵隧道股份有限公司要進一步加強外協施工隊伍的安全監督管理，明確安全職責，并監督其嚴格落實，確保安全生產。