一、事故經過：
2003年4月17日晚18：30左右，部裝車間板金組根據生產需要，安排GE柜生產的所有人員回廠加班。經工藝員確認后，19：15左右班組長安排雷某當師傅(2003年2月18日入廠)在63噸氣動沖床上給陳某等三名新工示范操作GE柜外箱本體沖孔工序，準備讓其上崗操作。該外箱板材長184cm，寬78.5cm，操作時需兩人合力將板材送入模具并扶正，其中站在機臺前方的一人踩腳踏開關，完成沖壓之后將成型的板材取出放好，并取出沖孔落料，另一人取待加工的新板材。雷某講完操作程序和注意事項并示范操作后，看著陳某和盧某兩名新工配合作業操作十幾塊板料后，就離開和另一名新工在旁邊80噸沖床上配合作業。約19：30左右，當陳某伸左手入模取沖孔落料時，左手食指、中指、無名指和小指被突然下降的上模壓住，陳某大叫一聲，在旁邊沖床作業的雷某見狀立即跑上前去將該沖床調至“點上”狀態，讓陳某將左手拉出。發現左手的中指已從第二指節處壓斷，食指、中指、無名指也只有皮肉相連。在現場的見習組長郭某立即將傷者送至桂州醫院，后轉至小黃圃手外科醫院治療，現正留醫住院.
二、事故直接原因分析
1．操作者違章作業，在無輔助工具的情況下將手直接伸入模具危險區取沖壓余料是事故發生的直接原因。沖壓設備的合模區是危險區域，**公司《一般沖壓工安全操作規程》明確規定，送料、接料時嚴禁將手或身體其它部分伸入危險區內。因該外箱沖孔作業產生一塊余料在模腔內，操作過程中必須由操作者將其取出。但陳某未利用任何輔助工具將手伸入模內取余料，導致手指被下滑的上模壓傷。
2．設備無安全防護裝置，使用腳踏開關是事故發生的另一直接原因。該設備曾于2002年6月封存，一些配件被挪做它用，2003年3月底啟用時原有的光電保護裝置已缺失，啟用后又未配備新的光電保護裝置。另外，由于此次加工的板材長、寬均超出設備寬度，不便使用雙手按鈕操作，車間在改造設備時安裝了腳踏式開關。但忽視了該模具有一塊余料無落料孔，必須由操作者將余料取出，而此時設備無光電保護，操作者可能誤踩腳踏開關,模塊下滑導致了事故的發生。
三、事故間接原因分析
1．違章指揮是事故發生的主要原因
在陳某、盧某等新工未經考核取得上崗證的情況下，車間、班組違章指揮安排其獨立上崗操作是事故發生的主要原因。根據規定，入廠新工在未取得操作證的情況下，只能在師傅的帶領下做輔助的工作，不能單獨上機操作。陳某等新工于4月14日入廠，入廠之后第二天便在其它沖壓設備上進行過操作，所幸操作設備的本質安全性較好，未發生傷害事故。此次發生事故看似偶然，實則必然，說明了不按規章辦事發生事故的必然性。
另外，車間、班組未配備適當的輔助工具（如磁吸手），在設備本質安全性得不到保證的條件下安排生產，增加了事故發生的可能性。
2．新工崗位培訓管理不規范是事故發生的另一個主要原因
陳某等新工是剛從技校畢業的學生，無任何工作經驗，按規定其崗位培訓必須實行以老帶新的方法。班組長安排雷某作陳某等3名新工的師傅，負責他們的崗位培訓，但雷某本人也是一名2003年2月18日進廠的新工，本身經驗不足。經調查，師傅雷某根本不清楚沖壓作業手不入模的基本要求，徒弟陳某的崗位培訓效果及崗位技能可想而知。崗位培訓管理不規范是陳某的無意識違章的一個主要原因。
3．工裝模具的缺陷是事故發生的一個重要原因
GE柜外箱沖孔模因設計原因，有一塊長38.5cm、寬15.5cm的余料無落料孔，必須由操作者將余料從危險區取出，這是導致不正確取料操作的一個原因。該模具于2002年12月進行首次樣式，至4月17日投入小批量試制，技術科工裝員未對模具的本質安全性進行驗證，對該模具設計的特殊情況未給予足夠的重視；工藝員對該模具使用的特殊要求未給予足夠的說明，現場指導時也未提出安全方面的注意事項，使模具本身存在的隱患最終導致事故發生。另外，該模具于去年12月份已組織過樣式，車間也未對模具本身存在的隱患提出整改要求和安全防范措施。
4．設備存在隱患也是事故發生的一個原因
按照沖壓設備安全性評價有關標準，沖壓設備的安全防護裝置必須可靠有效方可投入使用。但該設備啟用后未經驗收，原有的安全防護裝置如光電保護裝置、雙手式按鈕全部拆除，不符合生產的使用要求�，F場檢查發現，該設備氣壓不穩，壓力不足，對設備的正常運行造成了影響。
四、深層次的原因分析
1．公司用工計劃及培訓制度存在缺陷。一方面，在機械行業中沖剪壓操作屬于特種作業，工人必須經培訓考核合格后才能上崗操作。4月14日進廠的新工剛從技校畢業，既無培訓考核，又無沖剪壓操作經驗。另一方面，在職熟練工人數量銳減，與新工人的比例相差懸殊，新工人的崗位培訓難以執行以老帶新的制度，如遇生產繁忙便匆忙安排上崗操作，給安全生產帶來了極大的沖擊。
2．生產組織及生產的前期準備工作不足。生產組織方面，未執行安全生產“五同時”，未做到計劃、布置生產任務的同時，計劃、布置安全工作。車間、設備及工藝部門未對新工藝、新模具、新啟用設備進行“三同時”和安全性評價驗收。工裝模具方面，由于定單式生產，模具從設計到交模的周期短。技術部門既無《工裝設計任務書》，也難以對模具的設計進行有效的控制。模具回廠后，也未進行安全性評審；在設備及工具準備方面，車間于當日下午4:00安裝模具，并根據設備及板材的大小將沖床的雙手按鈕操作改為腳踏開關操作，但需要配備的磁吸手未到位，也未準備其他輔助工具,便匆忙安排人員操作.
五、事故責任分析
1．違章指揮，崗位安全培訓不足，造成了陳某無意識違章。師傅雷某對此應負重要監護責任，見習組長郭某(雷某的師傅) 應對新工的現場培訓不足、監護不到位負主要責任，班組長黎某對此應負班組主要管理責任。依據**公司《職業安全健康與環境監督獎懲管理標準》，扣罰組長黎某月度工資20分。扣罰見習組長郭某月度工資15分�？紤]到師傅雷某也是進廠不久的新工, 酌情扣罰其當月工資5分。
2．車間、班組安全生產“五同時”未落實，安排生產工作的同時沒有考慮并安排安全防范措施，造成設備、安全防護設施、工具等存在的隱患不能及時發現和解決。車間對新工崗位培訓的監督檢查力度不夠，對違章指揮現象沒有及時發現和制止。車間主任黃某和生產副主任袁某對此應負車間管理責任.依據**公司《職業安全健康與環境監督獎懲管理標準》(QG/KL5210.001-2002）,決定扣罰車間生產副主任袁某月度工資15分，扣罰車間主任黃某月度工資15分。
3．技術科應對該套模具的本質安全性及交模時的操作指導負責，并對新工藝的 “三同時”驗收負責。鑒于原工裝員及工藝員已調離崗位，新的負責人接手時間不長，暫不對工裝員及工藝員進行扣罰。依據**公司《職業安全健康與環境監督獎懲管理標準》（QG/KL5210.001-2002）,決定對工裝員鐘某及工藝員劉某罡提出通報批評，扣罰技術科科長楊某月度工資10分。
4．設備部門未對新啟用設備進行評價驗收，在安全防護設施不齊全的條件下交付車間使用，設備科副科長朱某應對設備本身存在的問題負責，依據**公司《職業安全健康與環境監督獎懲管理標準》（QG/KL5210.001-2002）,決定扣罰設備科副科長朱某月度工資10分。
5．綜合科安技員張某應對冷柜廠區的安全生產負監督管理責任,依據**公司《職業安全健康與環境監督獎懲管理標準》（QG/KL5210.001-2002），決定扣罰月度工資10分。
6．對冷柜廠區的生產前期準備不足及安全生產“五同時”不到位生產部副部長胡某應負直接領導責任，生產部部長周某應負安全第一責任人領導責任.依據**公司《職業安全健康與環境監督獎懲管理標準》（QG/KL5210.001-2002）,扣罰胡某月度工資10分�？哿P周某月度工資10分。
以上扣罰在5月份工資中體現。由公司經營部執行，并在6月15日前將執行結果報集團安全環保處。
六、事故防范措施
1．改善用工計劃及生產組織管理。對危險性崗位及特種作業從業人員嚴把資格關，盡量招收有工作經驗，有資格證的人員上崗。加強新工崗位培訓，杜絕以新帶新的現象發生，新工必須經過培訓考試，并取得操作證的情況下才可單獨上崗操作。加強培訓管理，明確以老帶新制度以及師傅的條件和責任。生產前準備要對操作人員有寬松的培訓時間，杜絕將新工人倉促安排上崗的不負責任行為，合理安排加班時間，防止工人疲勞作業。
2．對GE柜外箱本體沖孔模進行改造，對壓縮機室沖孔部位增加去料孔，改手工退料為自動退料。
3．車間對63噸氣動沖床進行改造，拆除腳踏開關，恢復雙手按鈕式開關，增設光電保護裝置；同時改進輔助設施，加裝平臺鐵架，改雙人操作為單人操作，并在設備及安技部門驗收合格后方可投入使用。要求車間對同類設備問題進行檢查整改，舉一反三，杜絕類似隱患再次發生。
4．車間應加強現場管理，給沖壓工配備替代人手工具，要求工人清理沖壓廢料時，必須使用磁吸手（鐵鉤、鐵鉗、長毛刷）等專用工具。
5．今后工藝技術部門要對新投產的工裝模具本質安全性進行評審驗收，嚴把工裝模具的本質安全關。對操作有特殊要求的模具，要提醒車間采取安全防護措施。
6．設備部門應加強對封存設備啟用、設備改造過程的監管，避免不符合安全生產條件的設備投入使用。
7．新的生產線必須按要求進行“三同時”驗收合格方可正式交付使用。
8．車間、班組及專（兼）職安技人員要加現場監控，發現“三違”現象及時曝光處理。
9．各班組每日班前要及時通報安全信息并強化安全意識教育。