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煉化公司腈綸廠成品車間“12.28”機械傷害事故

2009-08-19   來源:安全文化網    熱度:3540   收藏   發表評論 0

  2007年12月28日,大慶煉化分公司腈綸廠成品車間打包崗位發生一起機械傷害事故,該起事故造成1人死亡。

  一、事故經過

  大慶煉化分公司腈綸廠成品車間短纖打包機1442-Z03由預壓、主壓、氣壓、液壓等系統組成,打包機型號為H1801B型,由邯鄲紡織機械廠制造,2000年12月投入使用,負責腈綸短纖的包裝任務。打包機的工作流程為將由切斷機切好的短纖按照標準規格打包,入庫。事故發生時,該打包機處在夾毛故障排除后的試機狀態,當時該崗位有2名操作人員在現場。

  2007年12月28日凌晨0:05左右,啟動打包機1442-Z03進行預壓操作時,預壓頭在下降過程中夾毛卡死。0:30左右,保全工將監視窗打開,劉某與邢某二人開始交替站在升高為1.7米-2米高的手動電瓶車上進行清理夾毛作業,由另一名打包工吳某負責監護操作盤。預壓頭夾毛和上部積存的短纖基本清除后,班長劉某作開機準備。4:10左右,班長劉某進行開機操作,但未能升起預壓頭,就在他轉身上樓關閉風線總閥時,邢某被突然動作的預壓頭帶入打包機預壓頭行程通道內。

  二、事故直接原因

  邢某安全意識淡薄,未按照腈綸廠打包機裝置操作規程中規定的清理夾毛作業程序進行作業,在未確認可靠停機的狀態下,盲目冒險將身體探入監視窗內執行清毛作業,被突然動作的預壓頭帶入打包機內造成胸腹部復合損傷,送醫院搶救無效死亡,是造成這起事故的直接原因。

  三、事故間接原因:

  1)、當班班長劉某作為現場直接指揮者,未按照腈綸廠《成品裝置事故處理操作卡》規定的步驟進行操作。在預壓監視窗未關閉、邢某站在監視窗前的情況下,從事了手動試機作業,導致了事故發生。

  2)、腈綸廠成品車間作為事故機械的直接管理使用部門,日常安全管理不嚴格,操作規程落實不到位,致使操作人員嚴重違章冒險作業,造成了這起事故。

  3)、腈綸廠對員工日常安全教育培訓不力,操作規程在一線作業現場未嚴格得到貫徹執行,員工缺乏自我保護意識;日常安全檢查不細,未能及時發現和糾正違章作業現象,也是造成這起事故的間接原因。


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