一、事故發生單位概況

　　（一）事故發生單位概況

　　滄州八尾金屬工業有限公司（以下簡稱滄州八尾公司）位于滄州市南大港農場興港路02號，成立于2003年9月17日，法定代表人董連如，注冊資本金110萬美元，是一家中、日、韓三國中外合資有限公司，公司股東及占股情況為：滄州市南大港管理區鑫德利金屬制品廠（出資56.1萬美元，占股51%），日本八尾鑄物技術株式會社（出資39.36萬美元，占股35.82%）、韓國八尾金屬工業株式會社（出資14.54萬美元，占股13.18%）。經營范圍：生產汽車配件、鑄件及其機械設備、零配件、鐵網箱、鑄造材料、機械加工、金屬鑄造用砂箱、型模及型模底板、模具，銷售本公司產品。公司占地13000平米，建筑面積4000平米，現有員工40人。公司引進日本東久AMF自動鑄造生產線一條，F1生產線一條，共有車間四個，分別是鑄造一車間、鑄造二車間、后處理車間、檢驗車間。

　　（二）事故車間崗位及工藝流程情況

　　事故發生在鑄造二車間，該車間目前啟用AMF生產線一條，崗位設置如下：車間主任1人，班長1人（兼混砂工、維修工），電爐工1人，爐前工2人，AMF澆注工1人，AMF造型工1人、振動篩1人。工藝流程為：廢鐵經電爐溶解成鐵水，分析并調整碳硅含量后，澆筑到經混砂、造型的模具中，冷卻后，經振動篩下線。

　　二、事故發生經過及救援情況

　　（一）事故發生經過

　　2014年6月8日（星期日），滄州八尾公司加班生產。張云龍是鑄造二車間班長兼混砂工、維修工，主要負責操作開關按鈕控制混砂機，按照配比將沙子、煤粉、膨潤土、水混合到一起成型，經過皮帶輸送到造型崗位，同時負責將皮帶上掉落到地上的砂子用平鍬鏟到傳送帶或者砂箱里。13時40分左右，因濕砂掉落到混砂機1號供砂皮帶滾輪上，造成1號供砂皮帶跑偏，張云龍用手清理時，左手不慎被皮帶卷入，隨即頭部及上半身被滾輪卷入擠壓，傳送皮帶被卡住停止運轉。造型工王洪亮發現生產線上沒有砂子了，喊張云龍沒有回應，就到混砂機處查看，發現張云龍上半身被皮帶卷入的情況后，立即切斷電源，喊人施救。

　　（二）事故救援情況

　　事故發生后，現場工人立即將情況報告了車間主任王立良，王立良立即趕到現場組織工人施救，剪斷傳送帶將張云龍救出，并電話通知常務副總經理張樹巖。張樹巖趕到現場后立即撥打120急救電話，2分鐘后，南大港醫院救護車到達現場，工人將張云龍抬上救護車，張樹巖跟隨救護車一起到達南大港醫院并電話報告公司總經理董連如，董連如接報后立即趕赴醫院。經過半個多小時搶救無效，張云龍死亡。

　　三、事故瞞報經過和核查情況

　　張云龍死亡后，董連如認為出現工傷事故要報告勞動部門，就指示張樹巖趕緊打電話報告，張樹巖當著董連如的面給公司勞資員賈麗打電話，讓其將事故情況報告給勞動部門。按照張樹巖的指示，賈麗隨即打電話將事故情況報告了南大港勞動局負責工傷保險管理的工作人員。2014年6月27日，滄州八尾公司按照工傷保險相關程序向滄州市人社局申請工傷認定，并于6月30日至7月6日期間將申報工傷的情況在本企業進行了公示。8月19日，滄州市人社局出具《工傷認定決定書》，認定張云龍死亡屬于工傷。

　　2014年8月6日，接中國日報中文網記者關于滄州八尾公司瞞報生產安全事故的舉報后，南大港產業園區安監局立即開展舉報核查工作。經核查，滄州八尾公司于2014年6月8日13時40分許發生一起機械傷害事故，造成1人死亡。事故發生后，該企業只向勞動部門申請了工傷認定，未按相關法律法規的規定，向當地安全生產監督管理部門和負有安全生產監督管理職責的有關部門報告事故情況。南大港產業園區安監局遂將核查情況報告渤海新區安監局，渤海新區安監局隨即將情況報告滄州市安監局。

　　四、事故原因及性質

　　（一）直接原因

　　張云龍違反操作規程，在未切斷混砂機電源的情況下檢修清理機器皮帶，左手不慎被皮帶卷入，繼而頭部及上半身被滾輪擠壓，導致其受傷死亡。

　　（二）間接原因

　　1.滄州八尾公司安全生產主體責任落實不到位，相關負責人安全管理工作重視不夠、公司未設置專門的安全管理人員；

　　2.滄州八尾公司安全管理流于形式，雖然建立了相關安全生產規章制度，在實際運行中未能嚴格督促工人落實安全管理制度及安全操作規程；

　　3．滄州八尾公司安全教育培訓不到位，企業負責人和負有安全管理責任的人員對安全生產法律法規不了解，從業人員安全意識薄弱，對違章作業的危險性認識不足。

　　（三）事故性質

　　經調查認定，該事故是一起因違章作業、安全管理不到位造成的一般生產安全責任事故。

　　五、對事故有關責任單位和責任人員的處理建議

　　（一）建議免于追究責任人員

　　1. 張云龍，滄州八尾公司鑄造二車間班長、混砂工，違反操作規程，在未切斷混砂機電源的情況下檢修清理機器皮帶，造成自己被卷入擠壓導致死亡，對本次事故的發生負有直接責任，鑒于本人已在事故中死亡，建議不再追究其責任。

　　（二）建議公司內部處理人員

　　2. 王立良，滄州八尾公司生產部部長、鑄造二車間主任，安全管理不到位，未能嚴格督促工人落實安全管理制度及安全操作規程，對事故的發生負有主要責任，責成滄州八尾公司依照公司內部管理規定給予1000元罰款的處罰，處理結果報滄州市安監局備案。

　　3. 沈國亮，滄州八尾公司主管生產、安全副總經理，安全管理不到位，對公司相關安全管理制度、規程不熟悉，未嚴格按照公司管理制度規定開展生產活動，未能嚴格督促工人遵守操作規程，對本次事故負有重要責任，責成滄州八尾公司依照公司內部管理規定給予1000元罰款的處罰，處理結果報滄州市安監局備案。

　　4. 張樹巖，滄州八尾公司常務副總經理、滄州八尾公司安全管理小組組長，未經相關培訓，不具備與其工作相匹配的安全生產知識，對安全生產法律法規不了解，事故發生后僅讓工作人員上報了工傷保險，未向安全監管部門報告事故情況，對事故的發生和瞞報負有重要責任，責成滄州八尾公司依照公司內部管理規定給予2000元罰款的處罰，處理結果報滄州市安監局備案。

　　（三）建議給予行政處罰人員

　　5. 董連如，滄州八尾公司董事長、總經理。作為滄州八尾公司主要負責人，對企業安全生產工作不夠重視，對安全生產法律法規不了解，依法履行安全生產責任不到位，未向安全監管部門報告事故情況，對本次事故的發生及事故的瞞報負有重要責任。依據《<生產安全事故報告和調查處理條例>罰款處罰暫行規定》第十三條第二項、第十八條第一項之規定，建議由滄州市安全生產監督管理局給予其罰款人民幣2.4萬元的行政處罰。

　　（四）對事故發生單位的行政處罰建議

　　滄州八尾金屬工業有限公司，未能教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程，事故發生后瞞報事故，對事故的發生和瞞報負有責任。依據《<生產安全事故報告和調查處理條例>罰款處罰暫行規定》第十二條第一款、第十四條第二款之規定，建議由滄州市安全生產監督管理局給予其罰款人民幣220萬元的行政處罰。

　　六、事故防范和整改措施

　　（一）深刻汲取事故教訓。滄州八尾公司要深刻汲取事故教訓，舉一反三，堅決貫徹“安全生產，預防為主，綜合治理”方針，牢牢堅守“發展不能以犧牲人的生命為代價”這條紅線，強化企業日常安全管理，明確安全職責分工，把安全管理落實到領導、部門和崗位，堅決杜絕此類事故的發生。

　　（二）加強安全培訓教育。滄州八尾公司要持續不斷地加強員工培訓教育，全面提高從業人員專業素質及安全意識，使廣大從業人員真正了解作業場所、工作崗位存在的危險有害因素，掌握相應的防范措施、應急處置措施和安全操作規程，切實增強安全操作技能，杜絕“三違”現象的發生。

　　（三）落實事故報告制度。滄州八尾公司負責人及安全管理人員要認真學習《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規及公司各項安全規章制度，提高自身安全管理知識水平，對發生的事故要及時、如實進行上報，杜絕遲報、瞞報、謊報、漏報問題的發生。

　　（四）開展安全生產大檢查。滄州八尾公司要結合本次事故情況，在公司內部全面開展安全檢查及隱患排查活動，對檢查中發現存在問題的部位要制定切實可行的解決方案，做到“整改責任人、時限、資金、措施、預案”五落實，并按照規定進行整改驗收，確保安全生產工作切實有效地進行。