2002年3月15日10時35分，在高橋分公司某煉油廠140萬噸/年延遲焦化裝置擴大改造項目工程中，發生吊機臂架系統傾覆事故，當場造成5人死亡，10人受傷，直接經濟損失736.4萬元。

    事故經過

    高橋分公司某煉油廠改造項目經招標，由某安裝公司中標，并于2001年12月30日簽訂《安裝工程合同》，成為該項目施工承包單位。2002年2月1日，某安裝公司與某市政建設工程公司簽訂《機電安裝工程安裝費分包合同》；2002年3月13日，某安裝公司第二分公司與上海石化某公司機械化施工處簽訂《680t吊機租賃合同》，680t吊機主臂為85.3m，回轉半徑32m時，額定起重量為307.6t。同時，采用2臺(225t、200t)汽車吊配合抬吊。

    某安裝公司二分公司顧某、許某根據2002年2月27日上海石化某公司機械化施工處提供的680t吊機的有關技術資料和口頭交待基礎施工的具體要求辦法，編制了《140萬噸/年延遲焦化裝置重大設備塔架吊裝施工方案》，由某安裝公司二分公司副主任工程師顧某審定，某安裝公司副總工程師陳某批準。根據二分公司提供的基礎施工平面圖，負責施工的浙江某市政有限公司于3月1日開始進行基礎施工，3月7日施工結束。2002年3月3日，上海石化公司機械化處68m吊機設備進場組裝，3月10日安裝主吊臂后發現基礎部分地面有滲水和沉降現象。3月13日，吊機安裝完畢，考慮到680t吊機環軌梁基礎的沉降問題，上海石化某公司機械化施工處主任郎某與吊裝技術負責人王某研究后，在環形軌道下選擇6處抽去了部分鐵墩，改用13塊鋼質路基箱。最后，郎某決定如期吊裝。

    2002年3月15日開始吊裝工作。焦碳塔提升時總重量(包括吊索具、吊鉤)為261.749t，主吊機作業時回轉半徑實際約為29m。抬吊時，主吊機吊著塔頂，2臺汽車吊抬著塔尾。這時3臺吊機同時提升，提升到一定高度后，塔尾2臺汽車吊配合主吊機，使焦碳塔呈垂直狀態。主吊機停止提升并松下，便于拆除塔尼吊具后停止，然后2臺汽車吊拆除塔尾吊具，半板車離開現場，主吊機開始提升至塔底部超過廠房欄桿高度，塔底高度約18m，停止提升；主吊機開始向左(逆時針)回轉，旋轉約2m，主吊機的臂架系統發生斜向傾倒。主吊機的吊臂和所吊裝的焦碳塔向一側的焦碳塔鋼結構及焦碳塔安裝平臺傾倒，傷及正在鋼結構上施工的某防腐公司14名作業人員與焦碳塔安裝平臺上的市政公司的1名作業人員，當場造成5人死亡，10人受傷。經初步統計，直接經濟損失736.4萬元。

    事故原因

    直接原因

    施工單位由于作業前沒有按場地地質條件、吊機基礎壓力與基礎平整度要求進行完整的地基基礎設計和施工，使環軌梁下地基承載力嚴重不足，導致了事故的發生。同時，吊裝單位缺乏完整的吊機環軌梁基礎設計和計算，基礎下沉后采取錯誤的處理方法。

    間接原因

    1.某安裝公司二分公司項目經理應某根據上海石化某公司機械化施工處郎某等人提供的“M4600吊機環軌基礎圖”和錯誤的口頭施工建議，而未按上海石化某公司機械化施工處提交的“M4600吊機環軌基礎圖”上的技術參數，進行吊機基礎施工設計，編制了錯誤的吊機基礎施工方案，導致吊機基礎遠遠不能滿足680t吊機所需的地基承受壓強。

    2.上海石化某公司機械化施工處主任郎某在與某安裝公司技術交底時，提供了“M4600吊機環軌基礎圖”，僅憑以往的施工經驗，口頭提出了錯誤的基礎處理施工建議，對特殊的吊裝設備缺乏詳細的技術交底，誤導了某安裝公司二分公司施工方案的編制，對基礎下沉現象，認為只是微量下沉，僅采用加設路基箱，試圖通過增加支承面積來減少對基礎壓強的簡單“加固”措施。對于承載吊機和重物的基礎是否符合技術要求，沒有進行驗證。在明知基礎已出現下沉現象后，仍以僥幸心理進行吊裝。

    3.合同管理不規范。《安裝工程合同》上合同單位名稱與單位印章不一致，合同簽訂日期遲于工程開工日期；部分合同中建設單位(發包單位)的法人委托人，無法人委托書。《監理合同》無合同簽訂日期，現場監理記錄不齊全，未嚴格按監理工程范圍和監理工作內容要求實施有效監理。業主和該項目的參建單位沒有正確處理安全生產與施工進度的關系，安全意識淡薄。

    4.現場管理混亂，對吊裝區域交叉作業的現象沒有予以制止。施工現場違章作業，是此起事故造成人員傷亡擴大的主要原因。

    事故教訓

    此次重大事故是由于未根據地質條件，僅憑施工經驗組織基礎施工，導致環軌梁下地基承載力嚴重不足，吊裝過程嚴重違反安全規定，現場管理不嚴而導致的重大責任事故。

    此次事故的主要原因是沒有認真閱讀吊機說明書，對吊機基礎需要嚴密設計與計算的重要性缺乏認識，僅憑經驗導致了錯誤的施工方案。同時，違反了建設部《建筑機械使用安全技術規程》(JCJ33—2001)關于“起重機作業時，起重臂和重物下方嚴禁有人停留、工作或通過……”的規定。應認真吸取此項事故教訓，吊機所屬單位必須仔細閱讀該設備說明書，熟知吊機的技術性能和要求，向吊機使用單位作出完整的技術交底；使用單位必須以此通過科學的設計和計算，在施工前編制出有針對性符合現場工況條件的施工方案，并對方案的落實實施檢查和必要的修正；工程的技術要求應以書面文件為依據，堅持以科學的態度，正確對待工程技術要求每個環節，杜絕憑經驗和僥幸心理辦事。

    預防對策

    1. 工程施工必須落實項目建設單位的安全責任，嚴格執行規章制度，杜絕違章作業。加強企業的安全管理，建立健全安全管理制度，落實安全責任制，嚴格遵守各項操作規程，強化對各級領導和全體職工的安全教育，提高職工的安全意識和操作技能，做到不傷害自己，不傷害他人，不被他人傷害。

    2.工程施工必須堅持科學管理，認真編制施工方案，進行詳細的技術交底，杜絕憑經驗和僥幸心理辦事。

    3.工程施工必須做到安全職責明確，現場監督有力，加強合同管理。

    4.在簽訂工程合同的同時，必須簽訂“安全協議”。特別是在重要工程項目作業中，更要明確各自的安全職責和安全責任人，統一協調作業區域的安全管理。按“誰主管，誰負責”并在各自的安全職責范圍內加強對施工現場的監督檢查和監理，嚴格遵守各項安全規章制度，落實安全措施，確保施工安全。