2007年4月18日7時53分，遼寧省鐵嶺市清河特殊鋼有限公司發生一起鋼水包傾覆特大事故，造成32人死亡，6人重傷，直接經濟損失866.2萬元。

　　事故所在的煉鋼車間下設甲、乙、丙3個工段和獨立的機械、電氣檢修班組，3個工段實行三班兩倒，每個工段連續工作12小時。4月18日事故發生時，丙工段當班，甲工段準備接班。事故發生在清河特殊鋼有限公司煉鋼車間冶煉跨（B—C跨），傾覆的鋼水包位于鑄錠坑北面，VD真空爐東南側，第12柱與第13柱之間。鋼水包包口朝向西偏北方向，包口中心線距廠房B列柱中心線8.2m，包底中心線距廠房B列柱中心線7.5m。鋼水包內鋼水倒出，僅余少量鋼渣。鋼水包包底鋼結構有明顯被撞擊的扇形痕跡，包壁南側靠近包底部位有一V形撞痕(圖2)。龍門鉤傾倒在鋼水包上方。鋼水包傾覆后，流出的鋼水一部分向西流至廢鋼進料線附近（第8柱與第9柱之間），最遠處距鋼水包包口23.7m；一部分向北最遠流至C列柱；還有一部分流入VD真空爐平臺下的工具間內。

　　工具間的尺寸約為5.4m×5.8m，東面有雙扇門和一扇窗戶，北面有一扇窗戶并被窗外的鐵柜擋住。鋼制門南側一扇仍在，北側一扇向屋內倒入鋼水中，門的中心距離鋼水包包口的中心6.0m。在鋼水包東南側約4.0m處，澆注臺車的4個雙輪緣車輪全部脫軌，臺車偏向東南方向，臺車東端偏離軌道中心線約1.2m。臺車西框架梁北端西北角上表面有明顯的扇形撞痕（見圖3），最深處達28mm，腹板出現凸起變形。固定于西框架梁上的小車軌道北端有1.0m長的軌道斷裂，掉入鑄錠坑。位于臺車西北角的臺車行走電動機外殼及端蓋破裂脫落，傳動軸西側向下彎曲。

　　 吊運鋼水包的起重機停在冶煉跨第12柱與第13柱之間，其主鉤與龍門鉤脫開，平躺在鋼水包的北側、距包底約1.0m的地面上，距定滑輪組中心水平距離約4.0m。事故傷亡人員中，有31位死者在工具間內，另1位死者在VD真空爐西側運料車附近；6位傷者分別位于工具間外東北角和西北角。

　　1、直接原因

　　（1）電氣控制系統故障及設計缺陷導致鋼水包失控下墜

　　起重機電氣控制系統在運行過程中，由于下降接觸器控制回路的一個聯鎖常閉輔助觸點銹蝕斷開，上升、下降接觸器均失電，電動機電源被切斷，失去電磁轉矩，而制動器接觸器仍在閉合狀態，制動器不抱閘。

　　起升控制屏的線路存在制動器接觸器線圈有自�；芈返闹卮笕毕�，當上升接觸器或者下降接觸器接通后，制動器接觸器閉合并自保，不再受上述二接觸器的控制，制動器仍維持打開狀態，不能自動抱閘，鋼水包在自身重力作用下，以失控狀態快速下墜。

　�。�2） 制動器制動力矩不足未能有效阻止鋼水包下墜

　　兩臺制動器的制動襯墊磨損嚴重，制動輪表面均有不同程度的磨損，并有明顯溝痕，事故單位未對其進行及時更換和調整，致使制動力矩嚴重不足，未能有效阻止鋼水包繼續失控下墜。

　�。�3）班前會地點選擇錯誤導致重大人員傷亡

　　據調查，班前會地點原本是由立柱和VD真空爐平臺構成的開放空間，2006年11月在各立柱間砌起磚墻，形成房間，用作臨時堆放雜物的工具間。該工具間離鑄錠坑僅7.0m、長期處于高溫鋼水危險范圍之內，沒有供人員緊急撤離的通道和出口，北面窗戶又被墻外的多個鐵柜擋住。2007年春節后，各工段逐漸將此工具間作為班前會地點。鋼水包傾覆后，人員無法及時撤離，導致重大人員傷亡。

　　2、間接原因

　　 （1）起重機選型錯誤

　　 根據AQ2001-2004《煉鋼安全規程》第8.4.4條的規定，吊運重罐鐵水、鋼水或液渣，應使用帶有固定龍門鉤的鑄造起重機。鑄造起重機的主起升機構為雙驅動系統，且每套驅動系統有兩套制動裝置，當一套驅動系統出現故障時，另一套系統可完成一個工作循環。鑄造起重機一般有4根起升鋼絲繩，當任一根鋼絲繩斷裂時，能將鋼水包安全放下，其安全可靠性要明顯高于通用起重機。而事故起重機卻是安全可靠性等級較低的通用橋式起重機。

　　 （2）檢測檢驗機構未正確履行職責

　　 鐵嶺市特種設備監督檢驗所的檢驗人員在煉鋼車間主廠房內，按照通用橋式起重機的檢驗標準，對用于提升鋼水包的事故起重機進行了檢驗，且在圖紙資料不全的情況下，僅用1個多小時就完成了全部檢測檢驗工作，并出具檢驗合格的報告，導致事故起重機在運行條件不符合的情況下運行。

　　 （3）制造廠家超許可范圍生產

　　 事故起重機由開原市起重機器修造廠生產，該廠經國家質量監督檢驗檢疫總局核準的資質為生產20t及以下通用橋式起重機，不具備生產80/20t通用橋式起重機的資質；事故起重機電氣系統設計有缺陷；未向事故單位提供相關技術資料，造成設備運行、維護缺乏依據。

　　（4）事故單位建設項目設計不規范

　　 事故單位煉鋼項目僅土建廠房委托吉林冶金設計院設計，其余部分均無正規設計，無法正確進行設備選型；在土建廠房設計委托中提供的依據不正確，如委托資料為50t吊車，實際建設采用80t吊車。

　　 （5）起重機司機缺乏處理突發事件的能力

　　 起重機司機缺乏必要的崗位培訓和職業技能訓練，對起重機的基本性能缺乏了解，未掌握緊急情況下的處置手段和程序，致使其在發現鋼水包的下降速度異常時，將主令控制器回零，未切斷起重機電源。

　�。�6）設備日常維護不善

　　事故單位在沒有起重機相關圖紙、資料的情況下，由維修工憑經驗進行日常設備維護，維護內容和要求均不能滿足設備正常運行的需要。如制動器制動襯墊磨損嚴重，未及時更換；制動器電磁鐵拉桿行程不足，未及時調整；制動輪表面磨損嚴重；主鉤卷筒上的鋼絲繩繩頭固定壓板嚴重松動；控制屏積塵嚴重，觸點銹蝕，等等。

　　 （7）機構不健全，管理混亂

　　 事故單位未按照《安全生產法》的要求，設置專門的安全管理機構和配備專職安全管理人員。管理制度不健全，現場管理混亂。員工培訓不力，起重機司機無證上崗現象嚴重，員工安全意識薄弱，缺乏處理突發事件的能力。

　�。�8）生產組織不合理，關鍵崗位工作時間過長

　　煉鋼車間采用三班兩倒工作制，每班工作時間為12小時，時間過長。

　　3、防范類似事故的技術措施建議

　�。�1）要進一步規范特種設備的設計、制造、安裝、使用和檢測檢驗工作，確保特種設備安全可靠運行。

　　（2）冶金企業要重點加強對起重機等關鍵設備、設施的日常維護與保養，健全維護保養制度，完善維護保養記錄，防止設備、設施帶病運行。

　�。�3）冶金企業要針對冶金生產工藝鏈長，高溫高壓、有毒有害因素多的特點，認真開展危險辨識工作，對重大危險源進行登記建檔、加強監控。

　�。�4）冶金企業新建、改建和擴建工程項目要符合國家相關產業政策，建設項目要委托有資質的設計單位進行正規設計，切實把好工藝設計和設備選型關，提高企業本質安全程度。

　�。�5）冶金企業要建立健全安全生產責任制和安全管理制度，加強安全管理機構建設和人員培訓，加強作業現場的安全管理。