[案情介紹]

    2006年1月29日晚，我司二期碼頭5號泊位“集海鐘山”輪集裝箱(空箱)裝船作業結束，但該輪大副提出艙面外檔幾只集裝箱箱體不正，要求進行調整。30日約00：00，開始調整最后一只集裝箱。當時指揮手、裝卸工在集裝箱頂部(艙面三個箱高)，其它工人均已經上岸。起吊前，指揮手槍查了該粕四角，認定其底部轉鎖均打開，并指揮橋吊司機放好吊具起吊。約00：05，當集裝箱整體被吊離其余箱箱頂時，兩人發現箱底另一只箱子(箱號：NYKU2427562GT)因西北角轉鎖未打開一同吊起，指揮急忙指揮橋吊放下，但為時已晚，該箱脫勾翻入外檔海中。

    [事故原因分析]

    1、事故發生的直接原因是所吊運的集裝箱底角一只轉鎖未打開所致。

    2、“集悔鐘山”輪使用的轉鎖大小規格不一，數量不足，致使碼放集裝箱時，可導致箱體傾斜，船方因此要求調整。

    3、事故發生時，指揮手未安排工人登箱頂輔助檢查、打開轉鎖，而是親自檢查、打開轉鎖。

    4、指揮手稱事故發生后，起吊集裝箱底部因未打開而導致事故發生的的轉鎖手柄彎曲損壞，并稱當手柄彎曲時，從箱頂無法看到該轉鎖是否打開，故當時他認定該處使用的是不帶鎖銷的轉鎖。(由于指揮手在現場時末向調查人員出示該轉鎖，此說法未經證實。)

    5、由于最后一只調整的集裝箱是外檔第一只箱，吊裝該箱本身已經違反了“由陸側向海側逐位逐層(同一箱高度)進行”的操作規程。

    [整改措施]

    1、集裝箱吊運(含橋吊、龍門吊作業)，使用對講機(專用頻道)指揮作業。

    2、教育職下嚴格遵守世航／五洲公司安全生產管理規章制度和操作規程，杜絕違章操作。

    3、集裝箱班輪每一航次必須提供安全適用的工屬具，作業人員應明確拒絕使用不符合規定的工屬具。