2001年7月17日上午8時(shí)許，在滬東中華造船(集團(tuán))有限公司船塢工地，由上海電力建筑工程公司等單位承擔(dān)安裝的600t×170m龍門起重機(jī)在吊裝主梁

過(guò)程中發(fā)生倒塌事故，造成36人死亡，3人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失8000多萬(wàn)元。

　　事故發(fā)生后，黨中央、國(guó)務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)同志高度重視，對(duì)搶救傷員、善后和事故調(diào)查工作做了明確指示。上海市委、市人民政府主要領(lǐng)導(dǎo)立即率領(lǐng)經(jīng)委、公安、消防、衛(wèi)生、民政等部門的負(fù)責(zé)同志趕到現(xiàn)場(chǎng)，在全力進(jìn)行搶救工作的同時(shí)，對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行了及時(shí)取證并對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了有效保護(hù)。

　　根據(jù)國(guó)務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)同志的指示，國(guó)務(wù)院安全生產(chǎn)委員會(huì)辦公室副主任、國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局副局長(zhǎng)閃淳昌同志、國(guó)防科工委副主任張廣欽同志和中國(guó)船舶工業(yè)集團(tuán)公司、國(guó)家電力公司等單位領(lǐng)導(dǎo)于事故當(dāng)日趕赴上海，組織事故調(diào)查和善后工作。國(guó)務(wù)院安全生產(chǎn)委員會(huì)辦公室會(huì)同國(guó)防科工委、監(jiān)察部、上海市人民政府、全國(guó)總工會(huì)、中國(guó)船舶工業(yè)集團(tuán)公司和國(guó)家電力公司成立了滬東“7•17”特大事故調(diào)查處理領(lǐng)導(dǎo)小組，及時(shí)有序地開(kāi)展了事故調(diào)查工作，并對(duì)事故的善后工作進(jìn)行了協(xié)調(diào)和指導(dǎo)。在上海市委、市人民政府等各有關(guān)方面的大力支持下，通過(guò)各有關(guān)單位領(lǐng)導(dǎo)和職工耐心細(xì)致的工作，善后工作積極穩(wěn)妥，確保了社會(huì)穩(wěn)定。通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、查閱資料、訊問(wèn)證人等多方取證和科學(xué)分析，查明了事故原因，并對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人的處理意見(jiàn)進(jìn)行了反復(fù)研究。9月5日，領(lǐng)導(dǎo)小組正式形成了事故調(diào)查處理報(bào)告。

　　一、600t×170m龍門起重機(jī)建設(shè)項(xiàng)目基本情況

　　1．龍門起重機(jī)主要參數(shù)及主梁提升方法

    600t×170m龍門起重機(jī)結(jié)構(gòu)主要由主梁、剛性腿、柔性腿和行走機(jī)構(gòu)等組成。該機(jī)的主要尺寸為軌距170m，主梁底面至軌面的高度為77m，主梁高度為10.5m。主梁總長(zhǎng)度186m，含上、下小車后重約3050t。

　　正在建造的600t×170m龍門起重機(jī)結(jié)構(gòu)主梁分別利用由龍門起重機(jī)自身行走機(jī)構(gòu)、剛性腿、主梁17＃分段的總成（高87m，重900多t，迎風(fēng)面積1300m2，由4根纜風(fēng)繩固定。以下簡(jiǎn)稱剛性腿）與自制塔架作為2個(gè)液壓提升裝置的承重支架，并采用同濟(jì)大學(xué)的計(jì)算機(jī)控制液壓千斤頂同步提升的工藝技術(shù)進(jìn)行整體提升安裝。

　　2．施工合同單位有關(guān)情況

    2000年9月，滬東造船廠（甲方，2001年4月與中華造船廠合并組建滬東中華造船（集團(tuán)）有限公司，隸屬于中國(guó)船舶工業(yè)集團(tuán)公司，以下簡(jiǎn)稱滬東廠）與作為承接方的上海電力建筑工程公司（乙方，隸屬于國(guó)家電力公司華東分公司上海電力建設(shè)有限公司，以下簡(jiǎn)稱電建公司）、上海建設(shè)機(jī)器人工程技術(shù)研究中心（丙方，同濟(jì)大學(xué)和上海市科委共同建立，以下簡(jiǎn)稱機(jī)器人中心）、上海東新科技發(fā)展有限公司（丁方，滬東廠三產(chǎn)公司）簽訂600t×170m龍門起重機(jī)結(jié)構(gòu)吊裝合同書。合同中規(guī)定，甲方負(fù)責(zé)提供設(shè)計(jì)圖紙及參數(shù)、現(xiàn)場(chǎng)地形資料、當(dāng)?shù)貧庀筚Y料。乙方負(fù)責(zé)吊裝、安全、技術(shù)、質(zhì)量等工作；配備和安裝起重吊裝所需的設(shè)備、工具（液壓提升設(shè)備除外）；指揮、操作、實(shí)施起重機(jī)吊裝全過(guò)程中的起重、裝配、焊接等工作。丙方負(fù)責(zé)液壓提升設(shè)備的配備、布置；操作、實(shí)施液壓提升工作（注：液壓同步提升技術(shù)是丙方的專利）。丁方負(fù)責(zé)與甲方協(xié)調(diào)，為乙方、丙方的施工提供便利條件等。

　　2001年4月，負(fù)責(zé)吊裝的電建公司通過(guò)一個(gè)叫陳春平的包工頭與上海大力神建筑工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱大力神公司）以包清工的承包方式簽訂勞務(wù)合同。該合同雖然以大力神公司名義簽約，但實(shí)際上此項(xiàng)業(yè)務(wù)由陳春平（江蘇溧陽(yáng)市人，非該公司雇員，也不具有法人資格）承包，陳招用了25名現(xiàn)場(chǎng)操作工人參加吊裝工程。

　　二、起重機(jī)吊裝過(guò)程及事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

　　1．起重機(jī)吊裝過(guò)程

　　2001年4月19日，電建公司及大力神公司施工人員進(jìn)入滬東廠開(kāi)始進(jìn)行龍門起重機(jī)結(jié)構(gòu)吊裝工程，至6月16日完成了剛性腿整體吊裝豎立工作。

　　2001年7月12日，機(jī)器人中心進(jìn)行主梁預(yù)提升，通過(guò)60％～100％負(fù)荷分步加載測(cè)試后，確認(rèn)主梁質(zhì)量良好，塔架應(yīng)力小于允許應(yīng)力。

　　2001年7月13日，機(jī)器人中心將主梁提升離開(kāi)地面，然后分階段逐步提升，至7月16日19時(shí)，主梁被提升至47.6m高度。因此時(shí)主梁上小車與剛性腿內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩相碰，阻礙了提升。電建公司施工現(xiàn)場(chǎng)指揮張海平考慮天色已晚，決定停止作業(yè)，并給起重班長(zhǎng)陳忠林留下書面工作安排，明確17日早上放松剛性腿內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩，為機(jī)器人中心8點(diǎn)正式提升主梁做好準(zhǔn)備。

　　2．事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

　　2001年7月17日早7時(shí)，施工人員按張海平的布置，通過(guò)陸側(cè)（遠(yuǎn)離黃浦江一側(cè)）和江側(cè)（靠近黃浦江一側(cè)）卷?yè)P(yáng)機(jī)先后調(diào)整剛性腿的兩對(duì)內(nèi)、外兩側(cè)纜風(fēng)繩，現(xiàn)場(chǎng)測(cè)量員通過(guò)經(jīng)緯儀監(jiān)測(cè)剛性腿頂部的基準(zhǔn)靶標(biāo)志，并通過(guò)對(duì)講機(jī)指揮兩側(cè)卷?yè)P(yáng)機(jī)操作工進(jìn)行放纜作業(yè)（據(jù)陳述，調(diào)整時(shí)，控制靶位標(biāo)志內(nèi)外允許擺動(dòng)20mm）。放纜時(shí)，先放松陸側(cè)內(nèi)纜風(fēng)繩，當(dāng)剛性腿出現(xiàn)外偏時(shí)，通過(guò)調(diào)松陸側(cè)外纜風(fēng)繩減小外側(cè)拉力進(jìn)行修偏，直至恢復(fù)至原狀態(tài)。通過(guò)10余次放松及調(diào)整后，陸側(cè)內(nèi)纜風(fēng)繩處于完全松馳狀態(tài)。此后，又使用相同方法，和相近的次數(shù)，將江側(cè)內(nèi)纜風(fēng)繩放松調(diào)整為完全松馳狀態(tài)，約7時(shí)55分，當(dāng)?shù)孛嫒藛T正要通知上面工作人員推移江側(cè)內(nèi)纜風(fēng)繩時(shí)，測(cè)量員發(fā)現(xiàn)基準(zhǔn)標(biāo)志逐漸外移，并逸出經(jīng)緯儀觀察范圍，同時(shí)還有現(xiàn)場(chǎng)人員也發(fā)現(xiàn)剛性腿不斷地在向外側(cè)傾斜，直到剛性腿傾覆，主梁被拉動(dòng)橫向平移并墜落，另一端的塔架也隨之傾倒。

　　3．人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失情況

　　事故造成36人死亡，2人重傷，1人輕傷。死亡人員中，電建公司4人，機(jī)器人中心9人（其中有副教授1人，博士后2人，在職博士1人），滬東廠23人。

　　事故造成經(jīng)濟(jì)損失約1億元，其中直接經(jīng)濟(jì)損失8000多萬(wàn)元。

　　三、事故原因分析

　　1．剛性腿在纜風(fēng)繩調(diào)整過(guò)程中受力失衡是事故的直接原因

　　事故調(diào)查組在聽(tīng)取工程情況介紹、現(xiàn)場(chǎng)勘查、查閱有關(guān)各方提供的技術(shù)文件和圖紙、收集有關(guān)物證和陳述筆錄的基礎(chǔ)上，對(duì)事故原因作了認(rèn)真的排查和分析。在逐一排除了自制塔架首先失穩(wěn)、支承剛性腿的軌道基礎(chǔ)沉陷移位、剛性腿結(jié)構(gòu)本體失穩(wěn)破壞、剛性腿纜風(fēng)繩超載斷裂或地錨拔起、荷載狀態(tài)下的提升承重裝置突然破壞斷裂及不可抗力（地震、颶風(fēng)等）的影響等可能引起事故的多種其它原因后，重點(diǎn)對(duì)剛性腿在纜風(fēng)繩調(diào)整過(guò)程中受力失衡問(wèn)題進(jìn)行了深入分析，經(jīng)過(guò)有關(guān)專家對(duì)于吊裝主梁過(guò)程中剛性腿處的力學(xué)機(jī)理分析及受力計(jì)算，提出了《滬東“7•17”特大事故技術(shù)原因調(diào)查報(bào)告》，認(rèn)定造成這起事故的直接原因是：在吊裝主梁過(guò)程中，由于違規(guī)指揮、操作，在未采取任何安全保障措施情況下，放松了內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩，致使剛性腿向外側(cè)傾倒，并依次拉動(dòng)主梁、塔架向同一側(cè)傾墜、垮塌。

　　2．施工作業(yè)中違規(guī)指揮是事故的主要原因

　　電建公司第三分公司施工現(xiàn)場(chǎng)指揮張海平在發(fā)生主梁上小車碰到纜風(fēng)繩需要更改施工方案時(shí)，違反吊裝工程方案中關(guān)于“在施工過(guò)程中，任何人不得隨意改變施工方案的作業(yè)要求。如有特殊情況進(jìn)行調(diào)整必須通過(guò)一定的程序以保證整個(gè)施工過(guò)程安全”的規(guī)定。未按程序編制修改書面作業(yè)指令和逐級(jí)報(bào)批，在未采取任何安全保障措施的情況下，下令放松剛性腿內(nèi)側(cè)的兩根纜風(fēng)繩，導(dǎo)致事故發(fā)生。

　　3．吊裝工程方案不完善、審批把關(guān)不嚴(yán)是事故的重要原因

　　由電建公司第三分公司編制、電建公司批復(fù)的吊裝工程方案中提供的施工階段結(jié)構(gòu)傾覆穩(wěn)定驗(yàn)算資料不規(guī)范、不齊全；對(duì)滬東廠600t龍門起重機(jī)剛性腿的設(shè)計(jì)特點(diǎn)，特別是剛性腿頂部外傾710mm后的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性沒(méi)有予以充分的重視；對(duì)主梁提升到47.6m時(shí)，主梁上小車碰剛性腿內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩這一可以預(yù)見(jiàn)的問(wèn)題未予考慮，對(duì)此情況下如何保持剛性腿穩(wěn)定的這一關(guān)鍵施工過(guò)程更無(wú)定量的控制要求和操作要領(lǐng)。

　　吊裝工程方案及作業(yè)指導(dǎo)書編制后，雖經(jīng)規(guī)定程序進(jìn)行了審核和批準(zhǔn)，但有關(guān)人員及單位均未發(fā)現(xiàn)存在的上述問(wèn)題，使得吊裝工程方案和作業(yè)指導(dǎo)書在重要環(huán)節(jié)上失去了指導(dǎo)作用。

　　4．施工現(xiàn)場(chǎng)缺乏統(tǒng)一嚴(yán)格的管理，安全措施不落實(shí)是事故傷亡擴(kuò)大的原因

　　（1）施工現(xiàn)場(chǎng)組織協(xié)調(diào)不力。在吊裝工程中，施工現(xiàn)場(chǎng)甲、乙、丙三方立體交叉作業(yè)，但沒(méi)有及時(shí)形成統(tǒng)一、有效的組織協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行嚴(yán)格管理。在主梁提升前7月10日倉(cāng)促成立的“600t龍門起重機(jī)提升組織體系”由于機(jī)構(gòu)職責(zé)不明、分工不清，并沒(méi)有起到施工現(xiàn)場(chǎng)總體的調(diào)度及協(xié)調(diào)作用，致使施工各方不能相互有效溝通。乙方在決定更改施工方案，決定放松纜風(fēng)繩后，未正式告知現(xiàn)場(chǎng)施工各方采取相應(yīng)的安全措施；甲方也未明確將7月17日的作業(yè)具體情況告知乙方。導(dǎo)致滬東廠23名在剛性腿內(nèi)作業(yè)的職工死亡。

　　（2）安全措施不具體、不落實(shí)。6月28日由工程各方參加的“確保主梁、柔性腿吊裝安全”專題安全工作會(huì)議，在制定有關(guān)安全措施時(shí)沒(méi)有針對(duì)吊裝施工的具體情況由各方進(jìn)行充分研究并提出全面、系統(tǒng)的安全措施，有關(guān)安全要求中既沒(méi)有對(duì)各單位在現(xiàn)場(chǎng)必要人員作出明確規(guī)定，也沒(méi)有關(guān)于現(xiàn)場(chǎng)人員如何進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理的條款。施工各方均未制定相應(yīng)程序及指定具體人員對(duì)會(huì)上提出的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行具體落實(shí)。例如，為吊裝工程制定的工作牌制度就基本沒(méi)有落實(shí)。

　　綜上所述，滬東“7•17”特大事故是一起由于吊裝施工方案不完善，吊裝過(guò)程中違規(guī)指揮、操作，并缺乏統(tǒng)一嚴(yán)格的現(xiàn)場(chǎng)管理而導(dǎo)致的重大責(zé)任事故。

　　四、事故責(zé)任人員處理建議

　　（1）張海平，上海電力建筑工程公司第三分公司職工，滬東廠600t龍門起重機(jī)吊裝工程7月17日施工現(xiàn)場(chǎng)指揮。作為17日施工現(xiàn)場(chǎng)指揮，對(duì)于主梁受阻問(wèn)題，未按施工規(guī)定進(jìn)行作業(yè)，安排人員放松剛性腿內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩，導(dǎo)致事故發(fā)生。對(duì)事故負(fù)有直接責(zé)任，涉嫌重大工程安全事故罪，建議給予開(kāi)除公職處分，移交司法機(jī)關(guān)處理。

　　（2）王正怡，中共黨員，上海電力建筑工程公司第三分公司副經(jīng)理。作為滬東廠600t龍門起重機(jī)吊裝工程項(xiàng)目經(jīng)理，忽視現(xiàn)場(chǎng)管理，未制定明確、具體的現(xiàn)場(chǎng)安全措施；明知7月17日要放剛性腿內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩，未采取有效保護(hù)措施，且事發(fā)時(shí)不在現(xiàn)場(chǎng)。對(duì)事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，涉嫌重大工程安全事故罪，建議給予開(kāi)除公職、開(kāi)除黨籍處分，移交司法機(jī)關(guān)處理。

　　（3）陳優(yōu)芳，上海大力神建筑工程有限公司經(jīng)理。作為法人代表，為賺取工程提留款，在對(duì)陳春平承包項(xiàng)目及招聘人員未進(jìn)行審查的情況下，允許陳使用大力神公司名義進(jìn)行承包，只管收取管理費(fèi)而不對(duì)其進(jìn)行實(shí)質(zhì)性的管理。涉嫌重大工程安全事故罪，建議移交司法機(jī)關(guān)處理。

　　（4）陳春平，中共黨員，600t龍門起重機(jī)吊裝工程勞務(wù)工包工頭。在不具備施工資質(zhì)的情況下，借用大力神公司名義與電建公司簽定承包協(xié)議；招聘沒(méi)有資質(zhì)證書人員進(jìn)入施工隊(duì)擔(dān)任關(guān)鍵崗位技術(shù)工作。涉嫌重大工程安全事故罪，建議給予開(kāi)除黨籍處分，移交司法機(jī)關(guān)處理。

　　（5）史耀輝，中共黨員，上海電力建筑工程公司第三分公司副總工程師，滬東廠600t龍門起重機(jī)吊裝工程項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人。在編制施工方案時(shí)，對(duì)主梁提升中上小車碰纜風(fēng)繩這一應(yīng)該預(yù)見(jiàn)的問(wèn)題沒(méi)有制定相應(yīng)的預(yù)案；施工現(xiàn)場(chǎng)技術(shù)管理不到位。對(duì)事故負(fù)有重要責(zé)任，建議給予行政撤職、留黨察看一年處分。

　　（6）劉濤，中共黨員，上海電力建筑工程公司第三分公司副經(jīng)理兼總工程師，主管生產(chǎn)、技術(shù)工作。審批把關(guān)不嚴(yán)，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)施工方案及作業(yè)指導(dǎo)書存在的問(wèn)題。對(duì)事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政撤職、留黨察看一年處分。

　　（7）劉伯年，上海電力建筑工程公司第三分公司黨支部書記。貫徹黨的安全生產(chǎn)方針政策不力，對(duì)公司在生產(chǎn)中存在的違規(guī)作業(yè)問(wèn)題失察，安全生產(chǎn)教育抓得不力。對(duì)事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。

　　（8）湯德松，中共黨員，上海電力建筑工程公司副總工程師。在對(duì)施工方案復(fù)審時(shí)，技術(shù)把關(guān)不嚴(yán)，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)施工方案中上小車碰纜風(fēng)繩的問(wèn)題。對(duì)事故負(fù)有重要責(zé)任，建議給予行政降級(jí)、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

　　（9）李家坤，中共黨員，上海電力建筑工程公司經(jīng)理、公司黨委委員。作為公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，管理不力，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)、解決三分公司在施工生產(chǎn)中存在的安全意識(shí)淡薄、施工安全管理不嚴(yán)格等問(wèn)題。對(duì)事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤銷行政職務(wù)、黨內(nèi)職務(wù)處分。

　　（10）施申新，上海電力建設(shè)有限公司董事長(zhǎng)、黨委書記。貫徹落實(shí)黨和國(guó)家有關(guān)安全生產(chǎn)方針政策和法律法規(guī)不力。對(duì)事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記大過(guò)、黨內(nèi)警告處分。

　　（11）瞿添林，中共黨員，滬東中華造船（集團(tuán)）有限公司安全環(huán)保處科長(zhǎng)。作為滬東廠600t龍門起重機(jī)吊裝工程現(xiàn)場(chǎng)安全負(fù)責(zé)人，對(duì)制定的有關(guān)安全制度落實(shí)不力。對(duì)事故負(fù)有一定責(zé)任，建議給予行政記過(guò)處分。

（12）顧妙炎，滬東中華造船（集