2011年7月23日，浙江某船業有限公司（以下簡稱甲公司）在廠區2#船塢進行吊裝作業時，由于工人違規操作，導致在起吊的過程中一名工人被吊重物撞倒，經搶救無效死亡。

　　一、事故發生經過

　　2011年7月23日13時左右，甲公司搭載部安排起運班組長卓某、起重指揮員汪某到廠區2#船塢進行吊裝作業。汪某站在塢底，將1只裝滿廢鋼的垃圾料斗用四根鋼絲繩系好，由蔡某駕駛的60T門座式起重機吊到塢外。隨后，位于塢外的卓某把鋼絲繩解下，系到2只空的垃圾料斗上，指揮蔡某將2只垃圾料斗同時吊到塢底，在離塢底地面約2米左右的高度時，卓某離開指揮位置去陰涼處休息，由汪某接替指揮。等垃圾料斗放到塢底后，汪某發現這2只垃圾料斗呈倒v字型擺放。隨后，汪某通過對講機指揮蔡某再次起吊，試圖將垃圾料斗擺放平整。在起吊的過程中，受起重機拉力作用，垃圾料斗斜向運行，撞在了汪某胸口處，汪某當場被撞倒在地，悲劇就此發生。

　　事故發生后，甲公司立即啟動應急預案，將受害者送往醫院搶救，并在事故現場設置了警戒線，保護好事故現場。隨后，向有關政府部門匯報事故情況。

　　二、事故傷害分析

　　1.傷害方式：起重傷害。

　　2.傷害性質：挫傷。

　　3.致害物：鐵質垃圾料斗。由甲公司自制而成，尺寸規格相近，成梯子型（側面圖），高1.22米，寬0.95米，上底2.20米，下底2.0米，鋼板厚度約10mm，每只料斗重約700公斤。

　　4.不安全行為：汪某在指揮起重機起吊時未對自己所在位置的安全性作出正確判斷。

　　5.不安全狀態：起吊時吊鉤與吊重物重心不在同一條垂直線上，以致在拉力作用下垃圾料斗斜向運行撞到汪某。

　　三、事故原因分析

　　（一）直接原因

　　1.汪某未對自己所在位置的安全性作出正確判斷,站在危險區域指揮吊機起吊作業，是造成該起事故的直接原因之一。根據《船廠起重作業安全規程》（中華人民共和國船舶行業標準CB3660-1997）的有關規定“在吊裝、吊運作業時，指揮及配合人員的站位應有充分的避讓余地”。在該起事故中，汪某既是信號指揮人員也是司索人員，本應該有足夠的時間讓自己處于相對安全位置，但正是由于其本人錯誤的估計，結果直接造成了本次事故的發生。

　　2.當吊重物再次起吊時，吊鉤與吊重物重心不在同一條垂直線上，以致在拉力作用下垃圾料斗斜向運行撞到汪某是造成該起事故的另一個直接原因。根據《起重機械安全規程》（中華人民共和國國家標準GB6067.1—2010）17.2.5的有關規定“載荷剛被調離地面時，要保證安全，而且載荷在吊索具或提升裝置上要保持平衡”。在本起事故中，2只垃圾料斗作為一個整體同時吊運，在初次吊運過程中，吊鉤與整體載荷的重心是在同一條垂直線上的，但當將垃圾料斗放置到塢底后，2只垃圾料斗呈倒V字型開口放置，此時這2只垃圾料斗新組成的一個整體的重心已經發生了偏移，而吊鉤的重心未變。因此，當再次起吊時，垃圾料斗受拉力作用斜向運行撞倒汪某，直接造成了事故的發生。

　　（二）間接原因

　　1.甲公司對起重吊裝作業出現的歪拉斜吊、吊臂下站人等安全隱患未能及時采取有效措施加以消除。

　　2.甲公司安全教育開展不力，未能有效地教育、督促從業人員嚴格遵守本單位起重作業安全操作規程。

　　四、防范措施及建議

　　起重機械由于具有減輕作業人員勞動強度、提高勞動生產效果等特點，在現代化生產檢修和項目施工中，發揮的作用越來越大。與此同時，起重傷害事故也在不斷增加。如何降低起重傷害事故，筆者認為以下幾個方面應該予以重點考慮。

　　一是提高人的安全意識和操作技能，使工人有能力主動去尋求安全保障。首先，對起重作業中指揮人員、司機、司索工等人員的資質要嚴格把關，切不可為了省成本、趕工期使用達不到要求的人員從事起重作業。其次，要長期地、經常性的開展安全宣傳教育，特別是對車間主任、班組長以及一線工人，要運用“疊加效應”，強迫式的向工人宣傳事故的危害性、可能存在的危險因素、預防措施等知識，從而避免出現工人由于僥幸、省事或逆反等心理而產生的非理智行為。在本案例中，事故的主要原因是指揮人員圖省事一勾吊二物，以及未充分考慮到自己站位是否安全。第三，認真做好崗前技術交底工作，及時告知工人作業場所存在的危險因素和防范措施，并為工人配備必要的勞動防護用品。

　　二是認真檢查維修保養，實現物的本質安全。根據使用情況，定期對起重機進行檢查、檢驗、維修，發現問題要及時予以排除，對不符合要求的設施設備要及時更換，切不可為了圖方便、省錢，將就著使用，這是非常危險的。在作業前，應逐個檢查各類安全裝置、制動器、操作控制裝置、經濟報警裝置、吊具索具等設備裝備的安全狀況，特別是對安全裝置要認真檢查，因為一旦安全防護裝置不健全或者失靈，將不能防止司機誤操作起重設備，可能會導致事故程度的擴大化。另一方面，對吊具、索具的正確使用和維修保養也應引起高度重視。要確保吊具、索具無燒傷、褪色、打結、斷裂等破損，要根據吊重物正確選用吊具、索具。

　　三是加強對作業環境的評估。一是要加強對自然環境的風險因素認識，特別是狂風暴雨等惡劣天氣，強勁的風力會對起重機產生強大的沖擊載荷，情況嚴重的時候甚至可能會發生車輛傾覆等重大事故。如2009年8月19日，位于嘉定區的京滬高鐵六標十工區一座10噸的龍門塔吊在狂風暴雨中滑行20余米后倒塌，造成4死2傷。二是要加強作業場所環境條件風險因素的認識，接到起重吊裝作業任務前，要仔細勘察作業進場道路、地基軟硬、作業高度、光線強弱、障礙物以及周邊環境是否存在危險因素，通過安全分析、風險評估，制定安全措施，重大項目應制定《起重吊裝作業安全技術方案》。

　　只要堅持“安全第一、預防為主、綜合治理”的原則，遵守起重作業相關法律法規、規章制度操作規程，加強對作業人員、起重設備、吊索吊具的安全管理，針對具體的吊裝任務進行安全分析、風險評估，認真做好防范措施，抓好作業過程中的風險管理，就一定能有效遏制起重吊裝作業事故。