湖南省人民政府關于岳陽市“5·11”特大火災事故調查處理情況的報告

    1997年5月11日凌晨3時左右，位于我省岳陽市岳陽樓區域的城陵磯富源外貿倉庫發生特大火災事故。這次火災共燒毀庫房3600平方米，燒毀存放在該庫的化工原料SBSl585噸，順丁橡膠120噸，直接經濟損失達1593萬元。

    事故發生后，省委、省政府組織省安委會、省勞動廳、省公安廳、省消防總隊等省直有關部門領導趕到現場調查和指導滅火工作，同時，岳陽市委、市政府主要領導也組織公安、消防、勞動等部門負責人及時趕到現場。在省、市的共同努力下，經過近9個小時的奮力搶救，將大火全部撲滅，無一人傷亡。為了調查處理好這次事故，省政府組成了由省公安廳副廳長勵明安為組長、省勞動廳副廳長陳連松為副組長，省監察廳副廳長陳新元、省檢察院副檢察長何素斌、省消防總隊總隊長雷盛武、岳陽市政府副市長胡羅濤為成員的“5·11”特大火災事故調查領導小組。調查組在勞動部、公安部、監察部的指導下，在省委常委、副省長周伯華的直接領導下，經過6個多月周密細致地調查，多次召開專家分析會和有關部門負責人會議，并經國家有關權威機構鑒定，目前，這場特大火災事故的原因已經查清，責任人員的處理意見已經省紀委常委會議研究并報省委、省政府領導同意。現將有關情況綜合報告如下：

    一、“5·11”發生火災倉庫的基本情況及其消防安全工作情況

    1994年8月，由城陵磯港務局、湖南省外運公司、香港勃勝有限公司合資建立湖南城陵磯富源外貿貨倉有限公司，共投資305萬元，興建一棟倉庫，但由于香港勃勝有限公司未出資金，其所占股份全部轉讓給岳陽市外運公司，城陵磯富源外貿貨倉有限公司實為國內股份制企業。

    富源倉庫為磚墻、鋼梁結構，單層，高9米，倉儲面積3600平方米，共投資305萬元，1994年建成投入運營。倉庫北靠港務局植物油罐區，西臨港務局碼頭鐵路專用線，并與港務局另一面積為7000平方米的大型中轉倉庫相距15米，南邊為港務局暫未投入使用的機械修理庫，東鄰港務局生活區。倉庫最初建設目的是作貨物中轉用，并未考慮到作儲存倉庫，也沒有投保。因該公司長期經營虧損，1996年2月8日，公司召開董事會決定：富源外貿貨倉有限公司由羅忠國任總經理，改變經營方式，采取承包制度，除3家股東各留1人外，其它人員一律解聘。公司按業務分為二塊承包。一塊為倉庫，由城陵磯港務局承包，一年上交公司12萬元；一塊為代理運輸，由省外運公司和岳陽外運公司承包，一年上交3萬元。

    城陵磯港務局承包倉庫后，又將倉庫承包給裝卸大隊，取名為城陵磯港務局倉儲裝卸運輸公司，任命陳其正為裝卸大隊長兼任經理，周立新任副經理，實行經理負責制。

    岳陽市公安消防支隊參謀葉宏祿(現已轉業)于1993年9月對倉庫的設計施工圖紙進行了審核。1994年8月，倉庫建成后，市消防支隊參謀歐日漢、葉宏祿參加了倉庫的竣工驗收。經查證，富源倉庫內設有6個消防栓，但未接通水，如同虛設；倉庫外面未按要求設立消防栓。1994年6月27日、8月26日和10月28日，在竣工驗收和檢查督促工作中，市消防支隊工作人員就消防供水系統、庫內物質堆放、倉庫的安全管理制度及員工消防培訓等方面提出了5條整改意見，并要求城陵磯港務局在該倉庫外面設立2個消防栓，并配置40個泡沫滅火器，但城陵磯港務局安全工作第一責任人、局長龔得平和主管安全工作的副局長鄒小弟，對安全設施督促不落實，直到火災發生時，倉庫外面的消防栓尚未設置，庫內配備了4個干粉滅火器。市消防支隊也沒有對倉庫的消防工作的落實進行進一步督促。

    二、“5·11”事故發生經過及撲救情況

    5月11日凌晨3點多鐘，城陵磯港務局工作人員荀春保、陶岳林、賴建玲、夏鳳香等人陸續發現富源倉庫起火，先后跑到油庫值班室、雜件倉庫值班室和碼頭調度室打火警電話，因線路燒毀，都沒有打通。最后由火車編組站司機鳴汽笛將周圍群眾驚醒。4點06分，住在火場東面4樓的遠洋岳陽分公司副經理朱關照被汽笛驚醒后，立即撥打“119”報警。4點07分，市消防支隊值班員李俊接警后，立即報告值班領導，并調集市區一、二、三消防中隊及岳陽造紙廠、華能電廠專職消防隊火速趕到現場。4時15分，二中隊2臺消防車到達火場，到4時25分，第一批滅火力量共8臺車全部到達火場。同時，當地干部群眾用室外消火栓及貨運倉庫滅火器全力協助滅火。

    因火警延誤，且倉庫消防自救設施差，消防專業隊伍趕到現場時，倉庫的火勢已達到猛烈燃燒階段，3600平方米倉庫已成一片火海，倉庫框架、庫頂坍塌，火焰高達40余米。火場已形成大面積的、立體的流動性動態燃燒。同時，火勢已嚴重危及倉庫北面的植物油罐區及西面相距近15米的專業線裝卸臺上的百噸紙張和中轉倉庫5000萬元出口物資的安全。根據當時火勢，指導員及時組織全體干警及群眾共同戰斗，并采取有力措施以控制火勢蔓延和滅火相結合的方案，共投入消防力量200多人、消防車23臺，經過近9個小時的滅火戰斗，保住了西面和北面近7000萬元的物資，于5月11日中午12時左右將大火撲滅。

    三、“5·11”火災事故原因調查及確認

    為了查明火災原因，在事故調查領導小組的領導下，全體事故調查處理工作人員吃住在火災現場，調查走訪511人次，召開了17次碰頭會，并邀請公安部消防局火災原因技術鑒定中心主任、研究員劉良彬和北京市消防局高級工程師田景章兩位火調專家參與了火災原因調查。全體調查人員經過周密細致地調查取證，排除了縱火、電起火及其它外來因素失火等原因。經專家認定并于5月13日送樣至公安部消防局火災原因技術鑒定中心進行了鑒定(技術鑒定報告編號97022)。根據鑒定結果，認定起火原因為：SBS受熱降解的生成物中含有單體苯乙烯和丁二烯及低聚體，單體及其低聚體在空氣中聚合放熱自燃導致SBS著火。為查明SBS為什么會產生受熱降解和放熱反應，9月26日，再次送樣給火災原因鑒定中心檢測。根據檢測結果，12月9日至12月10日召開論證分析會，經專家論證后認定：這起火災的直接原因是SBS791產品中混有受高溫變質的物質，遇空氣發生聚合、氧化放熱自燃。根據調查分析及科學檢測和專家論證，調查組認為：“5·11”特大火災的直接原因是岳陽化工總廠橡膠廠生產的SBS產品自燃著火。城陵磯港務局倉儲裝卸運輸公司消防設施欠缺，管理不嚴，延誤了報警，加劇了火災的損失。其具體情況是：

    1984年，岳化橡膠廠與北京燕山石化總廠聯合研制SBS項目正式投產，該產品國內只有岳化總廠和燕山石化總廠生產，國家尚無部頒標準和行業標準，其生產和儲運只有按企業標準實施監控。SBS項目投產后，一直是岳化的拳頭產品，但近年來許多用戶反映岳化的SBS產品顏色太深(太紅或太黃)，甚至因此要求退貨。為了解決SBS產品顏色深的問題，幾年來，岳化總廠領導組織總廠、橡膠廠、SBS車間的技術人員進行攻關。1996年以來，在橡膠廠的有關會議上，許多技術員、工程師均提出通過降低防老劑的投入量來提高SBS產品質量(顏色)的建議，但未形成最后決議。SBS車間主任夏金魁(高級工程師)和該車間的幾位副主任以及技術人員也多次討論通過減少防老劑的投入量來改變SBS顏色深的問題，也未形成決議。今年3月7日至12日，夏金魁在沒有和其他副主任以及技術人員商量通氣，也未報告橡膠廠生產科和廠領導的情況下，擅自將操作法中規定防老劑的工藝參數降低，由規定每次投量110～129升降低為70升，在未經試驗情況下，在生產線上批量生產SBS791產品原料255噸。

    1996年11月，岳化橡膠廠與城陵磯港務局倉儲裝卸運輸公司達成SBS系列產品倉儲協議，橡膠廠提供了該產品性能說明書，雙方亦按說明書的內容，簽定了將SBS系列產品按普通貨物儲存的協議。SBS791產品也是按普通貨物保管的。SBS及橡膠產品于1996年11月30日開始運抵倉庫儲存。1997年3月10日至3月17日，橡膠廠改變了工藝參數生產的SBS791產品255噸分6次運往富源倉庫。岳化橡膠廠這批SBS產品存入富源倉庫不久，即1997年5月7日晚10時許，主管富源倉庫的副經理周立新在富源倉庫組織發運時，嗅到一股橡膠燒焦的異常氣味，便在倉庫內四處尋找，發現是岳化橡膠廠在該倉庫北面堆放的這批SBS791包裝編織袋已燒焦，周隨即將四包冒煙的SBS791丟在走道上，并要保管員何祝華將火撲滅，并當即向經理陳其正反映此情況。陳趕到現場后，誤認為是外來火源引起的，即安排把SBS791橡膠送辦公室現場實驗，但沒有燒焦，又要周立新把此情況向港務局領導匯報，同時安排守庫員何祝華夜間堅持每1至2小時在倉庫巡查1次。5月8日，陳又召開職工大會，會上主要講安全防火問題，再次重申何祝華具體負責夜間巡查，并責成周立新召開民工隊長會議強調安全防火問題。但陳其正布置工作后，既沒有向港務局領導報告5月7日的火警，也沒有進一步督促工作的落實，陳其正在安排守庫員何祝華白天看守車輛及防止外來人員帶火種（煙頭）進入倉庫重地的同時，又安排何祝華堅持夜間1至2小時巡查1次，何對此安排未提出異議。5月11日凌晨火災發生時，何祝華睡在值班室被他人叫醒。副經理周立新沒有按照經理的安排在5月7日的局安全例會上把5月7日火警情況報告港務局領導，也沒有把這次火警情況向岳化橡膠廠和消防部門反映，致使火災隱患未能及時消除。

    四、責任劃分及處理意見

    調查取證的事實表明：“5·11”特大火災事故是化工產品SBS791放熱自燃引起的。目前國家尚無部頒標準和行業標準，只能按企業操作法對這些產品實行監控，由于SBS產品本身不能自燃，目前產品的生產、儲運按普通物品管理。因此，SBS產品的生產、儲運的有關技術和管理有待于進一步改善，但有關人員違反倉儲和企業操作法的規定對這次火災的發生和損失負有不可推卸的責任。依照《刑法》、《刑事訴訟法》、《中國共產黨紀律處分條例(試行)》、《行政監察法》、《消防條例》等國家法律、法規和黨紀、政紀條規的有關規定，經省政府“5·11”特大火災事故調查小組、省紀委常委會議討論決定并報省政府主要領導同意，對“5·11”特大火災事故的責任劃分及所涉及的責任人和責任單位提出如下處理意見：

    (一)對責任單位的處理意見

    1．岳陽化工總廠橡膠廠對生產車間擅自改變配方失察，且把關不嚴，致使存在自燃危險的SBS產品進入流通，負有主要的責任，責成寫出書面檢討，并迅速攻克SBS生產、儲運的有關技術問題，完善管理制度，對有關責任人追究黨紀、政紀責任。

    2．城陵磯港務局消防安全觀念淡薄，沒有落實消防支隊提出的整改意見，對“5·11”火災事故負有重要責任。責成城陵磯港務局按消防規定完善消防設施，裝備消防器材，建立、健全消防安全管理制度，整頓其下屬湖南省城陵磯港務局倉儲裝卸運輸公司，并寫出深刻檢討，通報全市。對有關責任人追究黨紀、政紀責任。

    3．岳陽市公安消防支隊對消防設施的監察不力，對倉庫不符合消防規范，沒有采取斷然措施。對“5·11”火災事故損失擴大負有一定的監督不力責任。應認真吸取教訓，寫出深刻檢討，加強監察力度。

    4．岳陽市的消防設施嚴重滯后，對此，岳陽市政府常務會議對全市消防安全工作進行了深刻反省，決定加強消防投入。市人民政府和主管安全工作的副市長胡羅濤、主管城建工作的副市長羅碧升主動做出了檢討。

    (二)對責任人的處理意見

    城陵磯港務局和岳化橡膠廠有關責任人黨紀、政紀處分，由省、市紀委和省監察機關立案查處(附一)；其刑事處理由省、市檢察院立案偵察后，依照《刑法》辦案偵察事實、證據等，對當事人周立新、何祝華給予撤案處理，對當事人夏金魁給予不予立案處理(附二)。

    五、應吸取的教訓及整改意見

    “5·11”特大火災事故，是我省建省以來經濟損失最大的一次火災事故，雖然存在客觀原因，但管理和責任制等方面存在不容忽視的問題，其教訓十分深刻。

    (一)“富源倉庫”與城陵磯港務局有關領導和人員忽視安全生產工作，對消防監督部門多次消防檢查所下達整改指令掉以輕心，對消防安全工作不重視。

    (二)岳化橡膠廠管理制度不規范，安全檢查和監督制度不落實。夏金魁在3月7日～12日擅自改變工藝配方，減少防老劑使用量生產SBS791產品255噸，在未經報告及審查簽字的情況下出廠，直到火災事故發生后進行調查時才發現。

    (三)岳陽市消防支隊的防火監督力度不夠。“富源倉庫”的消防工作欠賬多，雖然消防支隊也曾多次督促更改，但監督不力，致使倉庫消防設施及管理不到位。

    (四)湖南省外運公司、岳陽外運公司、城陵磯港務局對下屬企業的消防安全工作放任自流，特別是城陵磯港務局以包代管，沒有落實消防安全工作責任制，對其安全工作也未直接進行過檢查。

    (五)城市規劃與消防工作脫節。城市公共消防設施欠賬較多。倉庫所在地為自來水尾端，消防水壓不足，只能采取運水的方法滅火，嚴重影響滅火效率。此外，城市消防力量及裝備也不適應消防需要。

    “5·11”特大火災事故，雖然發生在岳陽，但再次給我省的安全生產工作敲響了警鐘。為了吸取“5·11”事故教訓，防止類似事故的發生，確保人民生命財產安全和社會穩定，我省將進一步加強安全生產工作。

    (一)進一步提高認識，切實加強對安全生產工作的領導。各級各部門和企業要結合實際，進一步認真學習江澤民同志對安全生產工作的重要指示，充分認識加強安全生產工作的重要意義，進一步增強搞好安全生產的責任感和緊迫感。要以對國家和人民高度負責的精神，從改革、發展、穩定的大局出發，樹立安全第一的思想，切實加強對安全生產工作的領導。要把安全生產列為經濟工作的重要組成部分，正確處理安全與生產、安全與效益、安全與穩定、安全與發展的關系，努力抓好安全生產管理和各項法規、制度及措施的落實。要高度重視安全生產中出現的問題，并及時研究處理，認真抓緊解決，確保安全生產。

    (二)進一步采取強有力措施，加大火險隱患整改力度。嚴格按照要求規范消防安全工作，大力開展消防安全檢查工作，要把公共娛樂場所、集貿市場、大型市場、賓館、飯店，人員密集的車站、碼頭、重要物資倉庫、易燃易爆化學物品生產場所等重點單位作為安全檢查監察的重點，認真督促這些單位切實落實各項防范措施，整改火險隱患，消除潛在危險因素，對那些存在重大火險隱患一時難以整改并有可能發生群死群傷惡性事件的部門和單位，要采取斷然措施，堅決查封和停止整改，決不能姑息遷就。同時，要嚴格執行消防法規，增加消防基礎設施投入。

    (三)進一步落實安全生產責任制。各級、各部門和企事業單位要嚴格按照《國務院辦公廳轉發勞動部關于認真落實安全生產責任制意見的通知》(國辦發〔1997〕36號)、《湖南省人民政府關于進一步加強安全生產工作的通知》(湘政發〔1997〕36號)和《湖南省“九五”期間安全生產工作規劃》的要求，全面推行安全生產管理責任制，層層建立安全生產責任制，并落實到基層單位及個人。各級綜合管理生產的部門和行業主管部門，在管生產的同時必須管安全，對企業安全生產工作要加強管理，幫助企業解決安全生產方面的實際問題，支持、指導企業搞好安全生產。企事業單位要努力克服安全生產中的薄弱環節，認真解決安全生產中的各種問題。

    (四)進一步加強安全生產宣傳教育，努力增強全民安全意識。各新聞媒介要加強安全生產必要性和重要性的宣傳，在全社會形成重視安全生產必要性和重要性的宣傳，在全社會形成重視安全生產工作的氛圍。各有關部門和單位要加強安全培訓，對所有上崗人員進行安全生產知識和技能的培訓，并根據不同行業特點，運用多種形式，加強對管理干部的安全教育，努力提高全體職工的安全素質。

    (五)加大安全生產執法力度，依法查處傷亡事故。對企事業單位發生的傷亡事故，要嚴格按照國家和省有關規定，堅持“三不放過”的原則，認真做好調查處理工作。要做到“有法必依、執法必嚴、違法必究”。事故發生后，必須立即嚴肅認真地查處，對因忽視安全生產工作，違章、違紀造成事故的，必須堅決追究領導人和當事人的責任；構成犯罪的，由司法機關追究刑事責任。

    湖南省人民政府

    一九九七年十二月二十七日

    對《湖南省人民政府關于岳陽市“5·11”特大火災事故調查處理情況的報告》的批復

    湖南省人民政府：

    《湖南省人民政府關于岳陽市“5·11”特大火災事故調查處理情況的報告》(湘政〔1997〕36號)收悉。根據《國務院關于加強安全生產工作的通知》(國發〔1993〕50號)精神和《國務院辦公廳關于特大事故批復結案工作有關問題的通知》(國辦函〔1996〕60號)要求，經研究，現批復如下：

    一、1997年5月11日，你省岳陽市岳陽樓區的城陵磯富源外貿倉庫發生一起火災事故。這次大火共燒毀庫房3600平方米，燒毀存放在該庫的化工原料SBSl585噸，順丁橡膠120噸，直接經濟損失1593萬元。這是一起特別重大事故。

    事故發生后，省政府組成了由省公安廳、勞動廳、監察廳等部門參加的“5·11”特大火災事故調查領導小組。事故調查的組織工作基本符合《特別重大事故調查程序暫行規定》(國務院令第34號)的有關規定。

    二、同意事故調查報告對事故原因的分析。這起火災的直接原因是岳陽化工總廠橡膠廠生產的SBS791產品中混有受高溫變質的物質，遇空氣發生聚合、氧化放熱自燃，引起大火。

    三、同意你省對事故責任的分析和對事故責任人員的處理意見。請你省按照干部管理權限和程序予以落實，并公開宣布處理結果。

    四、同意事故調查報告中提出的整改防范措施。“5·11”特大火災事故是你省建省以來經濟損失最大的一次火災事故。這次事故反映出你省在安全生產管理和責任制等方面存在不容忽視的問題。請你省從中認真吸取教訓，采取有力措施，進一步加強消防安全管理工作，加大火險隱患整改力度，嚴格控制特大火災事故的再次發生。

    五、今后在組織特大事故調查工作時，應按照有關規定要求，邀請工會組織參加調查組。調查報告應附調查組人員簽名名單。

    勞動部

    一九九八年一月二十三日