1999年11月24日，山東航運集團有限公司控股企業－－煙大汽車輪渡股份有限公司（以下簡稱煙大公司）所屬客滾船“大舜”輪，從煙臺駛往大連途中在煙臺附近海域傾覆。船上304人（40名船員，264旅客）中22人（5名船員，17名旅客）獲救，包括船長、大副和輪機長等船上主要船員在內共282人遇難，直接經濟損失約6000萬元。

　　一、船舶及公司的基本情況

　　（一）“大舜”輪概況

　　總噸：9843； 凈噸：5118；

　　載重噸：2888噸； 總長：126.23米；

　　型寬：20.0米； 型深：6.7米；

　　空載/滿載吃水：3.93/5.408米；

　　空載/滿載排水量：4915/7803噸；

　　設計航速：18.5節（海里/小時）；

　　乘客定額：520人；

　　主機型號：NKK-SEMTIRPC-5V;

　　主機功率：4629千瓦*2；

　　建造日期：1983年4月20日；

　　建造地點：日本內海造船株式會社。

　　船籍港：煙臺。

　　該輪1999年2月以650萬美元（離岸價）從日本進口，為煙臺至大連班輪。船舶證書和船員適任證書齊全有效，開航時適航。

　　（二）公司概況

　　“大舜”輪的船東、經營人和管理人－－煙在公司，為股份制企業，成立于1998年1月11日，經營煙臺至大連航線的客滾運輸，由山東航運集團有限公司控股。煙大公司擁有客滾船9艘。

　　二、事故經過

　　1999年11月24日1320時，“大舜”輪經山東省煙臺港航監督簽證，載旅客264人（檢票數262人，另有2名未購船票的兒童），船員40人，各種車輛61臺，載重1722.12噸（未超載），自煙臺開往大連。當天1100時煙臺氣象臺寒潮警報：“受西伯利亞一股較強冷空氣影響，北到東北風，煙臺沿海海面、渤海海峽逐漸增強到7－8級，陣風9級。冷空氣前峰過后，氣溫將明顯下降10℃。”

　　1341時，“大舜”輪駛過煙臺港6號燈浮，船長令主機定速后離開駕駛臺，由二副指揮出港。

　　1345時，左舷正橫小山子島，定向018°，航速15.5節。

　　1500時，船位37°53.0'N/121°34.5'E，風力7－8級，大浪，船舶發生劇烈顫抖，船長、大副、輪機長等先后上駕駛臺。

　　1503時，為緩解和減輕風浪對船體的影響，船長令備車減速，將定速改為港內前進三（12節左右）。幾分鐘后，值班乘警報告：汽車艙內有車輛碰撞，車輛可能移動。船長既沒有派人下去查看車輛的移位情況，也未采取其他措施，當即決定掉頭返航，回煙臺港避風。

　　1520時，風向西北，風力8級，浪高5米，船位37°56.0'N/121°36.2'E,船長下令減速為前進二（10節左右），并向右轉向掉頭。因船位已偏原計劃航線東側，加之向右掉頭后船位更明顯偏東，為駛回煙臺港，船長又逐步調整航向至220°，致使船舶更接近橫風橫浪，船體橫搖達三十度，水手操舵十分困難，艙內車輛移位、碰撞加劇，船體出現左傾，船長令施放防搖裝置。

　　1621時，船位在小山子島東北約10海里，駕駛臺煙霧報警系統報警：D甲板（從上數第四層）汽車艙6區、7區起火。船長令大副、二副組織人員滅火。二副打開汽車艙側門，發現艙內濃煙滾滾，在沒有控明火情的情況下，就立即關閉艙門，并通知駕駛臺開啟水霧系統滅火。同時，輪機長、大副帶人去關閉汽車艙通風筒，但艉部一通風筒沒能關閉。

　　1630時，船位37°41.5'N/121°37.4'E,船長通過單邊帶電話向煙大公司調度室報告險情并請求救助；二副與水手使用4支消防水槍沖水冷卻C甲板（從上數第三層）；服務員組織旅客穿救生衣并在救生艇甲板集合。后來，D甲板火勢蔓延至上一層的C甲板，C甲板壓力水霧滅火系統亦被開啟。煙大公司將“大舜”輪險情通報山東省煙臺港航監督和山東省海上搜救中心煙臺分部。之后，煙在公司派本公司的“齊魯”輪、“興魯”輪（均為空載客滾船）前往求助，但由于風浪太大，兩船均未能抵達現場。

　　1635時，左舵機失靈，20分鐘后右舵機失靈。通往舵機間的通道被大火封堵，無法啟用應急舵，船舶處于失控狀態。

　　1645時，交通部煙臺海監局（現中華人民共和國煙臺海事局）總值班室（本次搜救的臨時指揮部）接煙大公司險情報告并立即報告中國海上搜救中心和山東省、煙臺市有關領導；通知和組織協調煙臺救撈局、煙臺港務局和當地駐軍等方面的船舶前往施救。

　　出動參與施救的船舶有“煙救13”（2600馬力拖輪）等共17艘，除“煙救13”和“岱江”兩輪外，其他船舶均未能出港或未能抵達“大舜”輪遇險海域。

　　1725時，根據煙大公司拋“活錨”的建議，船長為了減輕船舶橫搖，令拋左錨1節（長度27.5米）入水。至船舶傾覆時止，平均以約2.2海里/小時的速度隨風浪拖錨向岸邊漂移。

　　1730時，途經的空載雜貨船“岱江”輪，受命抵達現場施救。因風浪太大，操縱困難，救助失敗。此后該輪按照指揮部的命令，在“大舜”輪東側約1000米左右的海面上拋錨待命。

　　1921時，“煙救13”輪抵達遇險現場并試圖拖帶，先后5次在下風舷接近“大舜”輪，4次向“大舜”輪發射撇纜槍，“大舜”輪也2次向“煙救13”輪發射撇纜槍，但都因風浪太大，帶纜失敗。此過程持續約2小時。此后，根據指揮部的命令，“煙救13”輪一直守候在“大舜”輪附近，伺機救援。

　　1930時后，因風大、浪高、天寒等原因，甲板上的旅客陸續回艙。此后，船上沒有再組織到甲板集中。

　　2045時，在同一海域遇險的“銀河公主”輪觀測：風向偏北，風力9－10級，陣風11級，狂浪。

　　2130時，“大舜”輪火勢加大而無法控制，并引燃B甲板（載客甲板，從上數第二層）的被服倉庫。

　　2300時，“大舜”輪消防水槍因停泵打不出水。同時船體左傾加劇。

　　2338時，船體左傾加劇到90度，并突然傾覆，倒扣在離煙臺牟平姜格莊云溪村海岸1.5海里處，船底露出水面，艏向320°，船位37°28.5'N/121°47.6'E,當時水深約21米（含潮高4米）。

　　三、事故原因

　　（一）氣象、海況惡劣是這起事故的客觀原因和重要原因

　　受西伯利亞強冷空氣影響，煙臺市從24日中午開始，偏北風逐漸增大到7－8級，約1700時后風速急劇增大，陣風10級；氣溫從24日1400時8.2℃降至25日0800時零下1.3℃，下降約10℃。當日正值農歷十七，2300時為天文大潮高潮潮時，實際潮高4.09米，比預報的2.48米高1.61米。受風浪和大潮影響，沿岸雕塑倒坍，路邊石條等嚴重移位。事故附近海域不受遮蔽，實際風力和浪高更大，異常超出預報，實測為偏北風9－10級，陣風11級，浪高5.5-7.5米。在寒潮降溫、大風和大潮的共同作用下，24日中午以后煙臺沿海出現了1991年以來第二個最惡劣的氣象、海況，致使“大舜”輪遇險，并給施救帶來極大困難，直至遇難。同時也使當日在渤海灣航行的客滾船“銀河公主”和貨船“漩達”等船舶遇險，“中魯”、“工友”、“生生”等客滾船被迫返航或使航行時間大幅延長。

　　（二）船長決策失誤，操縱不當是這起事故的主要原因

　　1、“大舜”輪在開航前收到當天煙臺氣象臺發布的寒潮警報，但是船長對這一季節性惡劣氣候的形成和影響缺乏足夠的認識和準備，盲目指揮船舶開航出港。離港后不到2小時遇大風大浪認為難以抵御，又匆忙指揮船舶返航避風。導致掉頭返航過程中，船舶大角度橫搖，艙內車輛及其貨物傾斜、翻倒、移位、碰撞，使汽車油箱內燃油外泄，汽車相互撞擊磨擦產生的火花或汽車電源線短路打火引起火災。進而導致舵機因通往舵機間的通道被大火封堵而無法啟用，船舶失控。

　　2、船長采取向右掉頭措施，并企圖返回煙臺港，船舶掉頭后因風壓造成船位進一步大幅度向下風漂移；使該船處于只有采取接近橫風橫浪航行才能返回煙臺港的困難和危險境地。

　　3、船舶失火后，在沒有探明火情的情況下，盲目打開D甲板壓力水霧滅火系統，且未能關閉艉部的一個通風筒，影響了滅火效果。

　　4、在滅火過程中，除打開所有高壓水霧滅火系統外，還長時間使用4支消防水槍往船艙灌水，又因排水不暢，造成艙內大量積水，形成自由液面，船舶穩性被破壞。

　　5、船長對船舶傾覆可能性及其嚴重后果估計不足，沒有及時宣布棄船，也沒有組織旅客重新回到甲板，致使船舶傾覆時多數旅客扣在艙內。

　　（三）車輛超載、系固不良是這起事故的重要原因

　　1、“大舜”輪所載車輛中，經核實的34輛貨車的總額定載重為225.5噸，實載487.6噸，為額定載重量的2.16倍。其中33輛載貨車超載。

　　2、經對打撈起的“大舜”輪沉船進行驗證：C甲板汽車艙內甲板地鈴350個，其中327個完好無損，14個受外力切割，9個變形，艙內所載14輛汽車無系固痕跡，前艙右側艙壁兩旁系固索具排列整齊；D甲板汽車艙內甲板地鈴357個，其中325個完好無損，30個地鈴無鈴無環，2個變形，艙內47輛汽車無系固痕跡。由于C、D甲板汽車艙所載車輛沒有有效系固，造成車輛及貨物因船舶大角度操縱和大風浪航行顛簸、搖擺而發生傾斜、移位、碰撞，進而引發火災，導致舵機失靈、船舶失控。