一、事故基本概況：

    在舟山市鑫亞船廠四號泊位停靠的“天盛5號”輪作業現場，南通南洋船舶工程公司（以下簡稱南洋隊）和岱山縣鑫南船舶工程服務公司（以下簡稱鑫南隊）分別承包了“天盛5號”船舶部分的修理工程，鑫南隊主要負責1號右邊艙，南洋隊負責2號右邊艙。2號右邊艙寬5米，長36米，深21.6米，艙室內共搭設10層腳手架，每層腳手架間隔2米左右，使用毛竹板鋪設。其中鑫南隊的部分工程要經常到南洋隊2號右邊艙去完成。2008年8月11日，負責白班（7：00至19：00）的鑫南隊裝配帶班陳某，臨近下班時在1號右邊艙和2號右邊艙查找裝配件是否安裝到位，18時40分左右，陳某發現有塊板有點錯位，于是就在2號右邊艙第一層（至上而下，距離甲板2米左右）進行氣割作業，將錯位的鋼板割下來，擺正后重新焊上去，19時焊接工作完成后，就左右查看了一下，沒發現什么情況就下班走了。此時在距離陳工作地點5、6米處，南洋隊的劉某帶著其徒弟正在艙內83肋位第三層也在進行電焊氣割施工作業。19時許南洋隊領班李某指派劉某、王某、李某三人進入2號右邊艙后半部分開始裝配和電焊作業。19時30分左右，劉某發現距離其5、6米的85肋位第一、二層竹板零星在著火，火勢不大，面積1平方左右，于是就過去用腳踩和棍子撲打，但是沒有撲滅，此時由于船艙內煙氣很難排出，著火區煙氣很濃，很難接近，劉興華放棄撲打，從人孔口爬出，準備用消防水來撲滅火源。當時正在檢查的安全員勵某和其他人員看到2號艙在冒白煙，紛紛趕過去，看到劉某正在拉水管，詢問了情況就用對講機通知其他同事過來救火。

    19時40分鑫亞公司安全部接到火災報警，立即出動消防車到達火災現場實施救火行動。19時50分消防車開始出水，因右邊艙內煙霧較大，并達到了一定溫度，消防人員無法從主甲板道門口進入，現場負責人鄔某指揮采取從2號艙艙底開割工藝孔，消防人員從工藝孔進入事故現場實施救援。20時20分左右，在2號右邊艙后部第一名被困人員劉俊祥被救出船艙，立即送往醫院。5分鐘后，第二名被困人員王某在發現劉某附近5米處被發現并救出船艙，也立即送往醫院。救護人員再次進入船艙尋找第三名被困人員李某，10分鐘后，第三名被困人員李某被救出船艙送往醫院。消防人員繼續對事故現場進行滅火，21時30分，滅火搜救工作全部結束。此時三名被救出的人員在六橫人民醫院進行簡單的處理后立即送往寧波市第二醫院進行搶救。李某、劉某因窒息中毒較深經醫院搶救無效分別于2008年8月11日和8月12日死亡，王某仍在重癥監護室，后送往上海市長征醫院進行醫療救治。

    事故發生后普陀消防大隊對“天盛5號”火災現場進行了現場勘查并出具了勘驗報告，經分析起火的原因是明火引起腳手架上毛竹片燃燒，著火范圍位于艙室內83肋位到85肋位。當天南洋隊、鑫南隊均有員工在著火范圍內進行電焊氣割施工作業。

    二、事故性質和原因：

    經過認真調查取證，調查組認為舟山市鑫亞船舶修造有限公司“8.11”職工傷亡事故是一起安全生產責任事故。“天盛5號”2號艙室內施工作業時，鋪設在腳手架上的竹板因電焊氣割焊珠引起燃燒造成火災，使得在艙室內作業的劉某、王某、李某三人被困，其中劉、李二人窒息中毒死亡、王某重傷。

    三、事故責任追究：

    岱山縣鑫南船舶工程服務公司在“天盛5號”2號右邊艙焊接切割作業現場未設置安全監督人員，并在熱工作業完成后未做最終檢查并組織消滅可能存在的火災隱患；未和在同一區域內施工作業的南通南洋船舶工程公司簽訂安全生產管理協議，未明確各自的安全生產管理職責和應采取的安全措施，未指定專職安全生產管理人員進行安全檢查與協調，對可能存在的火災隱患沒有及時采取有效措施。違反了《安全生產法》第四十條的規定，《焊接與切割安全》（GB9448-1999）3.2.2規定，對事故的發生負有主要責任，市安全生產監督管理部門對其違法行為予以了行政處罰。

    岱山縣鑫南船舶工程服務公司裝配帶班陳某在無安全監督人員在場情況下，擅自進行氣割焊接作業，并且在氣割焊接作業后沒有認真檢查消滅可能存在的火災隱患，對事故負有主要責任。其行為違反了《焊接與切割安全》（GB9448-1999）3.2.3規定，《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條第（一）項規定，市安全生產監督管理部門對其違法行為予以了行政處罰。

    岱山縣鑫南船舶工程服務公司負責人陳某對本單位在“天盛5號”施工作業過程中，未履行本單位負責人的職責督促、檢查本單位的安全生產工作，對船艙內鋪設竹板因電焊氣割焊珠引起的火災安全生產事故隱患未及時消除，導致本次火災的發生，造成2人死亡，1人重傷。違反了《安全生產法》第十七條的規定，對事故的發生負有領導責任，市安全生產監管部門對其違法行為予以了行政處罰。

    南通南洋船舶工程公司負責人王某在“天盛5號”施工作業過程中，未履行本單位負責人的職責督促、檢查本單位的安全生產工作，對船艙內鋪設竹板因電焊氣割焊珠引起的火災安全生產事故隱患未及時消除，導致本次火災的發生。違反了《安全生產法》第十七條的規定，對事故的發生負有領導責任，市安全生產監管部門對其違法行為予以了行政處罰。

    南通南洋船舶工程公司工地主管花某作為南洋公司在鑫亞船廠的直接管理者對“天盛5號”施工作業過程中，未履行管理員職責對安全生產狀況進行經常性檢查；對事故預兆未采取有效的防范措施保障從業人員的安全；指派無特種作業資格證書的人員李某、劉某從事電焊氣割等特種作業。違反了《安全生產法》第三十八條、《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條的規定，對事故的發生負有主要責任，市安全生產監督管理部門對其違法行為予以了行政處罰。

    舟山市鑫亞船舶修造有限公司，對承包單位的安全生產工作統一協調、管理不到位，發現南通南洋船舶工程公司和岱山縣鑫南船舶工程服務公司在“天盛5號”2號右邊艙存在立體交叉作業，未協調兩單位的安全管理工作，未督促兩單位簽訂安全生產管理協議，致使2號右邊艙的施工作業存在嚴重的安全生產隱患。違反了《安全生產法》第四十一條第二款的規定，對事故的發生負有主要責任，市安全生產監督管理部門對其違法行為予以了行政處罰。

    舟山市鑫亞船舶修造有限公司副總經理鄔某，未及時督促、檢查本單位的安全生產工作，對事故預兆和已發現的事故隱患未及時采取有效措施。違反了《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條的規定，對事故的發生負有領導責任，市安全生產監督管理部門對其違法行為予以了行政處罰。

    舟山市鑫亞船舶修造有限公司單船主管張某，作為“天盛5號”的直接責任人未履行安全管理職責，對本船的安全生產工作未及時進行督促、檢查，未及時消除生產安全事故隱患。違反了《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條的規定，對事故發生負有主要責任，市安全生產監督管理部門對其違法行為予以了行政處罰。

    四、安全防范措施：

    1．舟山市鑫亞船舶修造有限公司今年以來連續發生兩起生產安全死亡事故，該公司要認真吸取事故教訓，舉一反三，認真查找存在的問題，落實整改。要切實加強對外包單位的監督管理工作，統一協調、管理承包單位的安全生產工作。要加強交叉作業的安全管理工作，督促相關承包單位簽訂安全生產管理協議，明確各自的安全生產管理職責和應采取的安全措施。要加強對外來務工人員的培訓教育，并將全年職工安全教育培訓工作的計劃、內容、實施情況和整改措施報市、區安全生產監管局。

    2.岱山縣鑫南船舶工程服務公司要嚴格落實本單位安全生產責任制和安全管理制度，切實做好安全生產管理工作。要加強交叉作業的安全管理，對經常在同一區域內作業的其他生產經營單位要及時簽訂安全生產管理協議，明確各自的安全生產管理職責和應采取的安全措施，指定專職安全生產管理人員進行安全檢查與協調。

    3.南通南洋船舶工程公司要加強事故隱患的排查治理工作，加強施工現場安全生產管理，加強對本單位從業人員的安全教育培訓，嚴禁無特種作業資質的人員從事電焊氣割等特種作業。嚴格執行相應的規章制度和操作規程，防止類似事故的發生。

    4．六橫鎮今年以來已連續發生了三起工礦生產安全死亡事故，造成三人死亡，一人重傷，六橫鎮人民政府要切實加強對本轄區內生產經營單位安全生產的監管，特別是對船舶修造企業的安全監管，預防和遏制安全生產事故的發生。