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一起助爆藥生產廠的爆炸事故分析

2011-02-21   來源:安全文化網    熱度:   收藏   發表評論 0

  摘要:敘述了1998年1月7日發生在美國Sierra化學公司主管的助爆藥生產的廠的爆炸事故。訪事故造成4人死亡,6人受鵠。報告中涉及的安全問題有:過程安全管理、過程危險分析、培訓、語言障礙、操作規程、建筑地點和雇員拳與。有關的安全建議已經提交給了Siera化學套司、其他爆炸物生產使用單位、內華迭州職業安全與健康實施部、國防部。

  關鍵詞助爆藥;爆炸;Siera;過程危險分析;PETN

  1 背景介紹

  1.1 生產情況及地理位置

  Sierra化學公司足一家私人的產品多樣化的化學品制造商 其產品主要用于采礦、市政和廢水處理等行業:該公司所屬的Kean Canyon (以下簡稱KC)廠主要是為采礦業生產爆炸性助爆藥,還定制采金礦用的炸藥,及分裝純堿銷售紿采礦行業。助爆藥就是提供必需的附加能量使那些較不敏感的炸藥或其它高爆炸性炸藥產生劇烈爆炸。該廠生產的助爆藥包古基礎混合物(Pentolite,彭托利特炸藥)和次爆炸性混合物,兩者都被灌人厚硬紙板筒中。基礎混合物中的主要成分是TNT、PETN (季戊四醇、四硝基甲烷)、復合物一B (組成為6]%的RDX和36% 的 T)還有TNT和}tDX (旋風炸藥)的餛合物。彭托利特炸藥是TNT和PETN的混合物。KC廠位于內華達州sparks的公司總部 東11km左右。Siera還將KC廠內的部分土地租始了Frehner建筑公司。兩廠鎖著的大門隔開。KC廣的爆炸原料和成品助爆藥都儲存在西部山邊的炸藥庫內。KC廠的設施都建在一系列的梯田上。最高的梯田是用來存放設備和原材料的;次高的梯田包括工藝用水和純堿的儲存容器;助爆藥的生產、助熔劑的混臺、純堿的重新包裝操作都是在第三梯田的生產車間中進行的,該梯田大約在第~梯田 下3.1m;化學實驗室、職員休息室和停車區域都位于第四梯田, 比前一梯田低5 5m;PETN建筑物和炸藥庫位于第五梯田,約在前一梯田 下1 6m,大約在助爆藥二車間7 0m 下。

  1 2 KC廠生產建筑物

  助爆藥生產、儲存和純堿的包裝操作的建筑物都是為了擴大生產規模而附帶的。制造炸藥的建筑物是由加固的(0 2m)厚的混凝土塊建造而成的,由木樁支撐,瀝青焦油封頂。先前建造的金屬建筑物存放紙產品和成品助熔劑。

  1 2 1 助曝藥=車間

  助爆藥二車間建于1974年.為了便于熔化/傾倒在1996年翻修過。該車間大約長12 2m、寬12.2m。爆炸前已連續生產4個月 沿助爆藥二車問的北墻平臺是由鋼柱支撐的203mm厚的加固混凝土塊。工人將原材料放于2臺獨立的熔化/傾倒生產線之間的平臺上。沿著該車間北墻的1 2m高的平臺有6個混合罐 這些罐分別從東到西由1到6編號。1 罐和6 罐還未正式啟用,2 罐和5 罐用來對TNT、復合物一B、PETN進行混合。3 罐和4 罐較小,用來從PETN和TNT中制造彭托利特炸藥。所有混合罐都裝有測量儀器,用以顯示蒸汽溫度和爆炸混合物溫度:每個罐都有一條排放管線,將灰塵或蒸汽排放出去。接規定1 、2 、5 、6 罐應作為備用罐。罐體材質為不銹鋼,且有碳鋼蒸汽外夾套 蒸汽通過蒸汽外央套、破碎棒和罐底的排放管線夾套紿罐和排放管線加熱。3 、4 罐是從食品加 .廠買來的,與其他4個罐子類似,只是較小~ 些。

  2臺傾倒操作臺是在傾倒和冷卻工藝期間用來放置助爆藥柱體的。臺上有新鮮空氣供應罩,為傾倒的助爆藥提供初步冷卻。成品助爆藥在位于傾倒臺南面的箱子里進行冷卻 工A將成品助爆藥盒裝好后放在輸送帶上或成品架上運到外面炸藥庫。

  1 2.2 助爆藥二車間

  在設計和大小上,助爆藥一車間和二車間類似,該車問有3個熔化罐,4個混臺罐,其中的3個混合罐用在熔化/傾倒操作中,工人用第4個混合罐來維持復合物一B的液態供應。復合物一B是熔化/傾倒過程中加入的物料之一。3個熔化罐是用來維持液態TNT供應的,該車間西北角還有一個小炸藥庫,用來儲存PETN

  2 事故經過

  1998年1月6日15時,助爆藥二車間西邊的1名操作工早早地離開了工廠,圈下22.7—45.4kg熔化了的爆炸性基礎混合物在5 罐中,混合罐的葉片向混合物中伸人了約2英寸(5i r岫) 他特此情況口頭告知另1名操作工。助爆藥二車間西邊的另1名操作工于1月7日7時30分到達了工廠(每組2名操作工),觀看了助爆藥一車間,并問候了正在進行傾倒作業的工友,7時30分離開。監督員在大約7時4o分到達并在助爆藥一車間停留了約5分鐘,然后與另1名工人騎車到附近的碎石坑。

  除了安排到助爆藥二車同西邊的二名操作工外,還有其他3名工人在助爆藥二車間。這3人中有1位是外來工,他在變換室等人;1名包裝工在助爆藥二車間包裝成品助爆藥;剩下1位正在將材料從托車中移到助熔劑室。由于過丁1夜,5 罐中的基礎混合物已經固化。7時54分3秒,當助爆藥二車聞的操作工啟動混合罐電動機,即發生了爆炸。爆炸沖擊波弓f燃了車問內幾千磅的爆炸物,繼而摧毀了建筑物 重型設備爆炸形成帶火的碎片落到了PETN廠房的屋頂,3.5秒后引發了第二次更加猛烈的爆炸(該爆炸間隔由內華達州里諾大學的地震實驗室傳感器網絡測得,并精確到0.2秒。該實驗室測得的空氣波證實了助爆藥二車問首先發生爆炸)。助爆藥一車間的北墻、西墻和南墻仍然存在,但是別的場所,包括助爆藥=車間已經被夷為平地。PETN廠房所在地和相連的炸藥庫留有18.3m長、12 2m寬、1.8m深的一個大坑。爆炸可在32kin外感覺到。炸飛的建筑材料、生產裝置和其他一些碎片最遠散落到9 1 km遠。其中一大炸藥庫和位于PETN廠房西的小炸藥庫的門被負壓脈沖彈開,里面儲存的大量爆炸材料幸虧未被引爆。另外,泄露的丙烷、內燃機燃料和助熔劑混合室、純堿包裝室、實驗室中泄漏的物質都對環境產生很大的污染:

  共有11名職員在事故現場,助爆藥二車間的4名工人當場被炸死,另有6人在事故中受傷。

  當第一攻爆炸發生時,助爆藥一車間的1名工人看到一巨大的火球吞沒 停在助爆藥二車間外的一輛卡車。該工人被拋向西墻 同時房間的天花板和東墻倒塌在他和其他幾名工人的身E。

  3 爆炸后的初始響應

  7時58分Washoe縣縣長辦公室和Truckee牧場消防管理處首先接到了關于里喏以東約161 km左右發生的爆炸報告,并迅速派出救援隊。里喏消防部門也隨即派出了救援人員。最初的應急救援者在8時10分左右到達了爆炸現場,但未能實施滅火工作,因為燃著的材料有進一步爆炸的可能 而且火勢正在蔓延,儲存在炸藥庫中的炸藥隨時可能爆炸。只能暫時迅速疏散附近的人員及裝置 現場迅速成立了救援指揮部,該部由Washee縣縣長統一指揮,下設5個分機構:人員救援、消防、危險材料轉移、法律實施和環境管轄。現場附近劃定了警戒線。1小時后.助爆藥一車間的南墻被燒塌。第二天11時大火終于自行熄滅了。警戒線一直持續到1月13日

  4 事故調查

  美國化工安全和危險調查委員會(CSB)于1998年1月10曰到2月6日對該爆炸事故進行了一次現場調查。調查組的責任是檢查和分析爆炸環境, 了,解事故的發生過程以判斷事故原因。調查組評價了該廠的過程設計和安全管理系統,以決定控制此類爆炸事故的措施 此次調查的最終目的是為了研究防止此類事故的方法。

  調查組采用以下調查方法: (1)與其他調查機構通力合作:(2)通過檢查事故現場情況對資料進行整理; (3)采訪相關人員;(4)收集、查詢相關資料。

  CSB調查組查知:第一次爆炸發生在助爆藥二車間,第二次爆炸發生在PETN廠房內:爆炸中涉及了大量的爆炸材料,包括:PETN、復合物一B、TM 及其他通過國防部購買的炸藥,諸如A一3和『lx一14(用來替代復合物一B) 調查組估計爆炸事故造成的爆炸材料損失情況列于表1。每種爆炸材料的損失總量都是基于管理部門的估計,與此1997年12月31日的材料

  目錄進行對照,與運輸部門的記錄數量相扔捕獲得的 估計有l1 9t的炸藥在爆炸中和接下來的火災中損失掉。

表1各車間廠房內的爆炸物損失情況

  表1中的每個助爆藥車間的炸藥數量是管理部門的估計,據工人估計助爆藥二車間有3 2—3.6t的炸藥,而非管理部門怙計為5 4t。

  4 1 發現的問題

  4 1.1 材料管理問題

  在Sierra,復合物一B是作為廢棄物通過國防部非軍事化途徑購買的。除了復合物一B還購買了很多別的廢棄物,例如復合物A一3、復合物H一6、LX~14和Otto1。標以PBX4的材料盤被認為pBX一9404,也保存在主要炸藥庫里與其他爆炸物的盒子混淆了。標以HMX的盒子也在炸藥庫中被發現,它們被工人誤認為原材料的替代物。

  4 1 2 助爆藥二車問的蝽化 顴倒工段發現的問題

  在助爆藥二車間有2條獨立的生產線,沒有 T熔化罐。工藝中使用的所有TNT都以薄片形式加到混合罐中。每條生產線用一個大的基礎混合罐和一個較小的彭特利特炸藥混合罐。該車間使用的新蒸汽系統給混合罐提供了高容量、低壓蒸汽。該系統能快速加熱和熔化物料。

  助爆藥二車間只制訂了一天值班表。當天制造助爆藥所需的PETN、薄片 T和復合物一B都已經在前一天下班前放置在混合罐附近的平臺上。助爆藥二車問每天早上7時到7時30分輪班 不像助爆藥一車問每條生產線上有2名操作工=助爆藥二車間每條生產線上只有1名操作工。

  通過采訪操作工,助爆藥二車間熔44=/傾倒操作前的正常步驟包括:

  (1)檢查物料罐;

  (2)打開基礎混合罐和彭特利特炸藥混合罐的蒸汽供應和凝固調節閥;

  (3)啟動攪拌電動機;

  (4)若需要的話,破碎大塊的復合物一B。

  而被采訪者聲稱,他們未檢查罐子里留下的物料,因為一般輪班時基礎混合罐和彭特利特炸藥混合罐是空的。

  4.1 3 助爆藥一車間蝽化操作工段發現的問題

  助爆藥一車間已經生產了20多年了,它有3個1 熔化罐和4個混合罐。其中2個混合罐是為基礎混合使用的;另1個餛合罐是為彭特利特炸藥混合使用的;還有1個混合罐被稱為復合物一B罐,因為它是用來熔化復合物一B的,這個附加罐的使用是因為助爆藥一車間的熱水系統加熱速度慢。不像助爆藥二車間職工只有1個輪班,該車間還有一個輪班在15時開始=該車間的兩次輪班導致操作工使用不同的熔化/傾倒操作步驟。例如既然操作已經從早上的輪班開始了,就沒有必要在第二次輪班生產操作前再檢測混合物的含量 該車間的基礎混臺罐和彭特利特炸藥混合罐在第二班末一般是空的。

  調查組認為助爆藥一車間和二車間不同的操作步驟是值得注意的。助爆藥一車間在第二班期間培訓過的操作工,后來卻被分配到助爆藥二車間工作.容易造成習慣性違章。例如在開始融化/f齲倒操作前不檢查混合罐。

  5 事故原因

  5.1 助爆藥二車間輪班時罐子里的凝固物料

  爆炸前夜,助爆藥二車間的1名操作工在罐5中留下了22.7—45.4kg的炸藥。每天的最后,都要求操作工將每只罐的蒸汽閥部分打開,以保持鍋爐的循環,防止生產線上冷凝物凝固。如果環境溫度低于爆炸混合物的凝固點,要想保持它們在冰點以上.這些蒸汽量是不夠的。OSIL~t的調查人員查知,爆炸前夜,溫度下降了11—14℃。

  由于密度不同,在無攪拌的條件下,不同的炸藥和混合物餛舍傾向于分層。這種分層會增加留在罐里爆炸物料的敏感度。開動攪拌器,將分層的炸藥浸沒到固化堆的51man處,就會因沖擊而產生劇烈的爆炸危險。若葉片不能擊碎炸藥.助爆藥二車間電動機上的過流保護裝置將停止發動機的運行,但不是在葉片對炸藥產生扭矩之前。由于罐底的炸藥排放管線上存在固化物質,如果炸藥在罐內沒有產生摩擦、沒有在排放線上受到切割,炸藥對罐子是不可能有單純的能量釋放的。

  所以在這樣的固化物料中轉動攪拌器是很危險的,很可能引起劇烈爆炸。

  5.2 彭特利特炸藥混合罐中PETN的干混合

  在兩助爆藥車間的操作中一個明顯的不同是:在助爆藥二車間,PETN是在先前沒有 T的情況下將彭特利特炸藥加入混合罐的 這樣做是為了減輕PETN的殘留濕氣。該廠監督人員表明,助爆藥二車間的PETN有更高的濕氣含量.是因為該車間的餛臺器有一個更高的熱容。

  在沒有TM 作為溶劑和潤滑劑的情況下.將PETN加進熱罐中的行為就給罐中產生靜電或高摩擦創造了理想的條件。操作工不知道工藝中的4種爆炸物中PETN對電沖擊和摩擦是最敏感的。因為監督人員沒有觀察助爆藥二車間的啟動過程,而且在該車間沒有相關的臺帳記錄,所以監督人員是不可能意識到操作工在未先加 T的情況下干混合PETN的。

  5 3 大塊的爆炸性原料

  操作工一般用錘子擊碎大塊爆炸性原料。打擊大塊炸藥所使用的任何類型的錘子都可能引起爆炸。即使使用銅錘這種不產生火花的錘子仍可能由于工具的沖擊而產生爆炸。而且,最近制造的助爆藥過程中引A 了Lx一14,它有更大而硬的大塊原料需要更大的力來破碎。

  另外,與大塊爆炸物料有關的爆炸危險是混合葉片和罐壁或破碎棒之間的撞擊。助爆藥二車間的基礎混合物大混合罐的內壁是由9.5mm的不銹鋼制成的。這種鋼材的硬度就增加了摩擦、切割和沖擊,這就增加了爆炸的可能性。

  5 4 混合器中的雜質

  據工人所說,聽到過助爆藥一車問的混合器中有由雜質產生的撕裂的噪聲。夾有金屬雜質的作藥就會有由于雜質的摩擦或火花而產生爆炸的可能。如果在助爆藥二車間的基礎混合罐中加A更多復合物一B材料之前就有物料部分熔化,郡么材料中的雜質在罐內破碎導致摩擦,從而弓l爆混合物的可能性就很大。

  助爆藥一車間的操作工~兌,在復臺物一B罐和基礎棍臺罐里發現雜質是常見的。大多數雜質都源于復合物一B。操作工用塑料桶的金屬柄挑出雜質。這些雜質主要是:螺栓、螺絲、錐形銅和助爆藥模具上的鋁片。這些雜質以前曾經破壞過助爆藥一車間的大混臺物一B罐的內殼。

  助爆藥二車問的操作工也在基礎混合罐中發現了雜質。怛這些雜質傾向于留在助爆藥中,而非留在混音罐中,這是因為在新的助爆藥二車間的設施的排放管線和閥門更大。

  5 5 不安全的工作習慣和使用替代材料

  通過采訪工人,揭露了涉及爆炸材料的許多不安全行為。調查組還發現了在制造過程中使用替代物料的問題。

  5 5.1 甩金屬工具切下排放管線

  調查組發現在助爆藥一車間操作工一般用金屬工具切下混合罐排放管線。其他公司在熔化/1匿倒操作期間發生的幾起炸藥生產事故也是由使用金屬工具切下或強力敲擊排放管線上的法蘭而產生的。助爆藥一車間的排放管線,尤其是復合物一B罐和大的基礎混合罐上的排放管線經常堵塞。一般操作中有兩種工具被用來清除堵塞的排放管線:一種是用塑料桶的金屬柄;另一種工具是l2.7mm直徑的鋼棒,它有一環狀柄,棒的工作末端被磨尖,這樣就可以捅碎堵塞的物料。廠監督員曾發現過這種操作方法,井口頭要求放棄這種操作方法。工人反映.有時很難清理排放管線,所以他們必須用更大的力氣將金屬棒反復塞進法蘭,直到塊狀物料破碎。當消除了堵塞時,要快速抽出工具,否則熱的熔化了的炸藥混合物就會從開啟的閥門噴出,從而灼傷清理的工人。雖然在助爆藥一車間金屬棒的使用是普遍的,但在助爆藥二車間一般不使用。因為該車間的排放管線的設計進行了改善,而且蒸汽系統有更高的熱量。當形成堵塞時.操作工可以給排放管線增加蒸汽量,在幾分鐘內就能融化堵塞的物料。

  5.5.2 擊碎拋棄的助爆藥

  當拋棄的助爆藥積累了300kg左右,工人就要擊碎拋棄的助爆藥,這種情況大約每兩三個月就要發生一次。外來工一般在PETN炸藥庫附近的助爆藥一車間的西北角落擊碎助爆藥。擊碎過程是將拋棄的助爆藥放在地板上的大塊木頭上,然后用錘子敲擊。錘子的使用就為沖擊或撞擊引爆創造了條件現場使用人工合成的毛發掃把、塑料簸箕和塑料桶來清潔助爆藥碎片,這又會產生靜電危害

  5 5 3 替代材料的使用

  LX一14是在政府拍賣時當作原材料和其他材料一起買回的,而且未做任何檢查。外來工誤認為所有物質都是復臺物一B,但他們使用LX一14時未意識到它不易融化。工人對lJx-一14的物理化學特性沒有充分的理解。所以,給罐內加入一種未知的爆炸材料是很危險的。

  5 6 廠房建筑物間距和結構

  sieⅡa的建筑物彼此沒有足夠的安全距離,該距離不能防止爆炸從一建筑物傳播到另一建筑物 基于建筑物中的炸藥特性.缺乏有效的屏障和廠間安全距離。助爆藥二車間同助爆藥一車間的間距應至少150m,而不是約24m的實際間距。此外,助爆藥一、二車間本應離PETN廠房至少75m遠,而不是現在的分別約為67m和56ha的實際間距。

  與炸藥生產無關的助溶操作和其他化學操作為在與助爆藥二車間相臨的車間內進行 這就導致助爆藥二車間爆炸后事故損失的擴大=按規定這些操作應至少離炸藥生產設施38lm。

  PETN廠房東邊的干燥室安有天窗。天窗可能由于助爆藥二車間的爆炸產生過壓而破裂,同時.也使來自助爆藥2室爆炸落下的熱碎片更易進人PETN廠房引燃爆炸物。梯田結構雖然可以阻擋水平噴射的高速碎片,但對高處墜下的爆炸碎片卻無能為力。

  建筑物結構也是不合理的,車間廠房由20×2o×41em的混凝土塊堆砌而成。這種結構雖然能預防外來能量的沖擊,f=日它在自身爆炸時卻會產生許多的碎片,使爆炸破壞力和影響范圍擴大 最好按照“抵抗事故爆炸后果的結構(DOD1990)的規定進行設計。

  5 7 監督管理問題

  OSHA的PsM標準要求,炸藥生產商要對他們的生產進行PHA過程危險分析,PHA小組人員需包括公司總經理、副總經理 過程安全管理專家和工程管理者。操作工沒有意識到PHA的存在。當栗訪一些PHA的參與者時,他們也沒有充分認識到過程中的危險。倒如盡管PHA陳述靜電可能潛在地產生爆炸.仉一名參與者卻說靜電是不危險的。sieⅡa管理人員意識到r爆炸物制造行業的一些最近發生的事故,但他們沒有系統地將其他單位的事故教訓納人PHA過程中 PHA也未意識到建筑物安全距離的不足

  在KC廠沒有通過臺帳記錄來確保熔化/傾倒操作的連貫性和安全 熔化/傾倒操作過程只為個別操作工所知。助爆藥二車同缺乏正常的操作規程。

  自從爆炸前4個月設備啟動以來,管理者都未想起在助爆藥二車間觀察啟動過程,管理者不能描述助爆藥二車間生產線啟動的具體步驟。這樣使工人的操作具有很強的隨意性

  5 8 培訓

  在 e珊兒乎所有的人都是依靠在職培訓。如果由于進行丁培訓而減少了培訓員在生產助爆藥中的熟練,他們可能會失去部分薪水。而且,在毫無管理部門提供手寫章程、檢查表、標準或操作準則的情況下,培訓的內容和決定什么是可行的行為就由培訓員自由決定。這就造成受訓I者缺乏對危險的理解和控制能力。熔化/傾倒培訓過程是通過口頭表達的=培洲效率依靠工作習慣、技巧、經驗和操作工的記憶力。熔化/傾倒操作培訓過程第一步是讓受訓者觀看有經驗的工人進行每步操作,看過后,受訓者要在有經驗工人的監督下進行操作。依靠受訓I者的具體情況,當受訓者對操作完全理解,能夠令培訓員滿意r即被認為是合格了

  如果培訓I沒有正確的規范化,那么在職培訓會導致重要信息被忽略,不能交流正確信息會導致職員的不蓮貫的工作行為。KC廠的在職培訓也沒有介紹來自大范圍行業的經驗。在助爆藥二車間的該操作工,在進人該車間時未接受培訓,因為此前他在助爆藥一車間進行熔化/傾倒工作已經有1年的工作經驗了,在1997年11月調人助爆藥二車間時被認為是合格的,管理者也未向他交代兩車間的不同。

  5.9 語言障礙

  在KC廠.被太部分操作員可理解的語言是西班牙語。一般的OSHA培訓過程包括一些西班牙語錄像帶,但化學品的安全數據表卻不是西班牙語的,培訓過程用英語,然后由一名職員翻譯成西班牙語,但翻譯過程中會出現翻譯質量及理解方面的差別 廠內也沒有用西班牙語寫的法規章程。

  6 建議

  Sierra化學公司及其他爆炸物制造企業要認真履行PSM標準要求,要對爆炸物的安全原則和安全行為有清晰的了解。以下建議是針對Sierra公司的KC廠發現的問題而提出來的。炸藥制造廠應該對他們的生產過程進行有效的評價,可從以下幾方面進行:

  (1)工藝危險分析包括對距離大小的檢測、建筑設計、人的因素的分析,通過事故報告由管理者得出經驗教_I目l供借鑒、吸取

  (2)對工藝控制進行具體的臺帳記錄,以記錄下所有的操作過程。

  (3)加強與制造或處理爆炸物的有關人士的化學傷害和過程安全信息的交流。

  (4)對于在線管理者,要進行培訓和考核,使其對爆炸物的安全原則和專業知識有基本的了解。

  (5)工藝變化,諸如建筑物的建造和調整,爆炸物成分和生產裝置的改變,過程工藝方法的變化,都需要進行分析,而且PSM要素也需要根據這些變化而更新。

  (6)進行預先的安全評價,可確保發生變化時操作的可行性。

  (7)OSHA的PSM表彰的所有要素都要經過周期性評估和安全程序的審核=

  (8)雇員參與過程安全恬動,可以有救地解決安全問題

  (9)提供爆炸物的安全規程,使相關人員對爆炸禚c的危險和控制有一定的了解。

  (1o)在工廠設計或調整方案中要寫下以下內容:爆炸物制造廠房要有足夠的安全距離,以減輕能量傳播危險;

  b無關的化學或工業操作或設施要用距離指標與爆炸設備分開;

  c.設備、建筑物的設計要減輕次級碎片的產生,這些碎片會導致爆炸物和額外能量的傳播。

  (11)嚴格執行內華達州州長在1998年6月10日發布的州長令,每年至少要全方位檢查2次。


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