一、事故企業(yè)基本情況

　　（一）新鋼公司基本情況。

　　新鋼公司地處文安縣新鋼工業(yè)園區(qū)內(nèi)，企業(yè)法人孟真真，總經(jīng)理孟鐵山，實際投資人孟小強和孟真真。企業(yè)注冊資金5000萬元，現(xiàn)有固定資產(chǎn)60億元，在冊員工3500人，企業(yè)投資總額中孟小強占60%，孟真真占40%。該企業(yè)始建于2001年，現(xiàn)有12個分廠，即礦選、燒結、球團、白灰、煉鐵、煉鋼、一帶軋鋼、二帶軋鋼、三帶軋鋼、棒材、冷軋鍍鋅、制氧等分廠。煉鐵生產(chǎn)能力300萬噸，煉鋼生產(chǎn)能力350萬噸。2012年企業(yè)生產(chǎn)熱帶剛20萬噸，特種鋼棒材38萬噸，鋼坯106萬噸，實現(xiàn)銷售收入33億元。

　　企業(yè)主要生產(chǎn)設備有：1080立方米高爐2座，600立方米高爐1座（停產(chǎn)狀態(tài)），100噸轉爐2座，60噸轉爐1座，180平方米燒結機3臺，110千伏變電站2座。

　　主要產(chǎn)品有：鋼坯、熱軋帶鋼、冷軋帶鋼、鍍鋅帶鋼、光亮帶鋼、黑退帶鋼、40鉻特種圓鋼、水渣和鋼渣礦粉及相關產(chǎn)品。

　　（二）新鋼公司建設項目基本情況。

　　新鋼公司的鋼鐵建設項目中，只有“年產(chǎn)30萬噸600毫米熱鍍鋅帶鋼生產(chǎn)線”項目取得了省發(fā)改委的“河北省固定資產(chǎn)投資項目備案證”。其它改擴建項目和土地均無合法手續(xù)。

　　（三）制氧廠基本情況。

　　新鋼公司制氧廠2005年開始建設，2008年建成投產(chǎn)，投資額7830萬元，現(xiàn)有職工73人。主要生產(chǎn)裝置有6500m3/h、10000m3/h、15000m3/h制氧機組各1套。6500m3/h制氧機組2005年開始建設，2006年10月投產(chǎn)；15000m3/h制氧機組2007年5月開始建設，2008年12月6日投產(chǎn)；10000m3/h制氧機組2007年5月開始建設，2009年11月投產(chǎn)。6500m3/h、10000m3/h和15000m3/h制氧機組均沒有正規(guī)設計單位，6500m3/h、10000m3/h制氧機組制造單位和建設單位為河南開封東京空分設備廠，15000m3/h制氧機組制造單位和建設單位為河南開封開元空分設備廠。未辦理“三同時”手續(xù)和經(jīng)相關部門驗收。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

　　（一）事故發(fā)生經(jīng)過。

　　2013年7月30日6時40分，新鋼公司制氧廠乙班值班主任王增強接公司總調(diào)度員王勝南通知，氧氣主管網(wǎng)壓力低，約0.5Mpa。6時50分，丙班即將接班，王增強告訴丙班值班主任劉克讓，調(diào)壓間氧氣氣動薄膜調(diào)節(jié)閥存在故障，劉克讓告訴王增強處理完調(diào)壓間故障后再接班。于是王增強帶領乙班電儀班長李明和3個空分班長劉歡、張振、劉鵬共5人一同去調(diào)壓間處理故障。劉克讓在主控室看到氧氣壓力顯示為2.2Mpa，于是又安排本班空分班長王永亮、電儀班長韓江波去調(diào)壓間協(xié)助乙班工作。7時1分，調(diào)壓間突然發(fā)生爆炸著火。

　　（二）事故救援情況。

　　爆炸發(fā)生后，值班主任劉克讓立即安排氧壓工朱亞帥關停所有氧壓機，劉克讓將制氧設備供氧總閥關閉，并電話報告制氧廠廠長楊德喜。楊德喜從宿舍趕到調(diào)壓站后，安排劉克讓切斷氣源并組織工人佩戴空氣呼吸器實施救援，同時電話報告新鋼公司黨總支書記陳俊杰及新鋼醫(yī)院院長陳炳建。

　　新鋼公司總經(jīng)理孟鐵山、黨總支書記陳俊杰、新鋼集團（內(nèi)部名稱）工會主席王國常、新鋼醫(yī)院院長陳炳建趕到事故現(xiàn)場組織救援，先后從調(diào)壓站內(nèi)救出8名傷亡人員，由新鋼醫(yī)院院長陳炳建確認，事故造成4名工人當場死亡，3名工人重傷、1名工人受傷。事故當場死亡人員分別被送往霸州市高速停車場停尸房、霸州殯儀館存放。3名重傷人員中1人被送往天津武警醫(yī)學附屬醫(yī)院、2人被送往北京右安門醫(yī)院救治，3名重傷人員經(jīng)救治無效先后死亡。另一名受傷工人，目前在廊坊市管道局醫(yī)院住院治療。

　　三、事故瞞報經(jīng)過和破壞偽造事故現(xiàn)場過程

　　（一）事故瞞報經(jīng)過。

　　7月30日7時1分事故發(fā)生后，孟鐵山、王國常、陳俊杰趕到事故現(xiàn)場組織清理現(xiàn)場，對尸體進行轉移。傷亡人員轉移結束后，孟鐵山、王國常、陳俊杰在一起研究處理善后事宜。7月31日晚，在新鋼集團董事長孟小強辦公室，孟小強、孟鐵山、王國常、陳俊杰共同研究如何統(tǒng)一口徑，謊報事故真相，最終決定不上報事故情況。孟鐵山、王國常、陳俊杰、楊德喜在省安全監(jiān)管局、市政府及安全監(jiān)管部門、公安部門調(diào)查詢問時謊報事故傷亡情況。

　　（二）破壞偽造事故現(xiàn)場情況。

　　7月30日事故發(fā)生后，當日下午孟鐵山電話通知新鋼公司機動部部長魏立華，讓其盡快搶修管道恢復生產(chǎn)，魏立華制訂了管道搶修方案。7月31日上午，魏立華聯(lián)系施工隊進場開始進行管道搶修，至8月1日凌晨1時許搶修完畢。搶修完畢后制氧廠廠長楊德喜電話通知魏立華將事故現(xiàn)場換下來的管道、閥門運至新鋼公司廢料廠。

　　7月31日23時30分許，由文安縣安全監(jiān)管局、公安局組成的核查組到達新鋼公司，找到陳俊杰向其詢問了燃爆事故地點并讓陳俊杰帶領去現(xiàn)場。陳俊杰將他們帶到制氧廠1號閥門站，指認一組五米左右長的管道即為爆炸事故發(fā)生的具體位置（后經(jīng)調(diào)查證實此現(xiàn)場為偽造現(xiàn)場）。文安縣核查組用警戒帶將陳俊杰指認的現(xiàn)場警戒、保護、勘查，并照相固定。約40分鐘后，省安全監(jiān)管局、廊坊市政府核查組在文安縣委、縣政府主要領導陪同下，來到新鋼公司核查燃爆事故情況，陳俊杰又將省市核查組帶到偽造的事故現(xiàn)場。

　　（三）事故核查情況。

　　2013年7月31日18時許，接國家安全監(jiān)管總局關于事故舉報的核查通知后，省安全監(jiān)管局會同廊坊市政府組成核查組于7月31日晚連夜趕赴現(xiàn)場調(diào)查事故相關情況。8月1日經(jīng)核實，確認“7.30”事故造成7人死亡、1人受傷。事故發(fā)生后，新鋼公司轉移傷亡人員、破壞事故現(xiàn)場、偽造假現(xiàn)場蒙騙核查人員，是一起性質(zhì)十分惡劣的瞞報事故。

　　四、企業(yè)停產(chǎn)情況

　　經(jīng)調(diào)查組專家組對現(xiàn)場勘查，該公司安全生產(chǎn)隱患眾多，短時間無法一一整改到位。為確保企業(yè)不發(fā)生次生事故，徹底排查事故隱患，由調(diào)查組研究決定，并經(jīng)縣政府同意，縣安全監(jiān)管局對該公司下達了停產(chǎn)決定。8月3日下午，調(diào)查組集體對省委、省政府領導批示進行了學習，并研究制定了具體落實措施。事故調(diào)查組專家組在制定停產(chǎn)方案基礎上，從8月4日13時至8月5日凌晨6時，分別制定了分方案，組織專家與企業(yè)管理層對接溝通，到企業(yè)現(xiàn)場熟悉情況，完善方案，制定應急預案。連夜從市和其它縣（市、區(qū)）安全監(jiān)管局調(diào)集了應急救援力量、物資、裝備，做好應急和后勤保障工作。劉寶玲局長、馮韶慧市長等主要領導始終工作在一線，靠前指揮，與事故調(diào)查組其他成員、專家技術人員，以及省、市、縣、鎮(zhèn)各級干部加班加點，履職盡責、堅守崗位，為實現(xiàn)8月5日早8時正式啟動停產(chǎn)做好了各項準備工作。

　　8月5日早8時開始，按照制定的工作預案和時間節(jié)點，技術指導組、應急處置組、執(zhí)行督導組、綜合調(diào)度組、后勤保障組等五個工作組分別到達指定區(qū)域，按照指揮部和企業(yè)總調(diào)度室的要求，同步執(zhí)行停產(chǎn)方案，經(jīng)過近10個小時的連續(xù)工作，全廠煉鋼、軋鋼、鍍鋅、煉鐵、鑄鐵、制氧等各工序分別平穩(wěn)停產(chǎn)，整個過程銜接緊密、配合有力、進展順利，沒有出現(xiàn)任何失誤，徹底避免了可能出現(xiàn)的由于氧壓波動、回火引發(fā)的重特大生產(chǎn)安全事故。

　　為做好停產(chǎn)工作，事故調(diào)查組從當?shù)爻檎{(diào)了公安、電力、衛(wèi)生、消防、專業(yè)救援等各方面力量計120余人予以保障。調(diào)查組全體成員以嚴謹?shù)目茖W態(tài)度，高度負責，恪盡職守，圓滿完成了各項停產(chǎn)工作任務。

　　停產(chǎn)后，按照市委、市政府主要領導的指示精神，市、縣兩級政府繼續(xù)組織安全監(jiān)管、質(zhì)監(jiān)等部門和專家技術人員，對事故企業(yè)煉鋼、煉鐵、制氧、煤氣、燒結等8個重點部位，開展“會診式”隱患排查工作，累計排查出各類隱患和問題434處。隱患排查期間，事故調(diào)查組對重大安全隱患進行了現(xiàn)場督導檢查。針對這些隱患，安全監(jiān)管部門向事故企業(yè)下達了隱患限期整改指令書。

　　五、事故原因和性質(zhì)

　　（一）直接原因。

　　現(xiàn)場作業(yè)人員未按《深度冷凍法生產(chǎn)氧氣及相關氣體安全技術規(guī)程》要求首先打開旁通管道手動截止閥，再關閉氣動薄膜調(diào)節(jié)閥（氣開式）兩側手動截止閥，便直接對氣動薄膜調(diào)節(jié)閥進行帶壓操作，導致氣動薄膜調(diào)節(jié)閥迅速打開，氧氣瞬間流速過快，引起燃爆。

　　（二）間接原因。

　　1、新鋼公司安全生產(chǎn)主體責任不落實，嚴重違規(guī)違章組織生產(chǎn)作業(yè)。

　　（1）設施設備巡檢維護不到位。新鋼公司制氧廠從2008年安裝后至今，制氧廠主要設備一直未進行過大中修，氣動薄膜調(diào)節(jié)閥未進行過定期保養(yǎng)，設備管理、巡檢、維護不到位。

　　（2）設施設備未按國家標準要求設置防雷防靜電防護措施。新鋼公司制氧廠所有氧氣管道僅設置了一處防雷、防靜電接地點，不符合《深度冷凍法生產(chǎn)氧氣及相關氣體安全技術規(guī)程》要求。

　　（3）新鋼公司片面追求經(jīng)濟效益，忽視安全生產(chǎn)工作，安全生產(chǎn)責任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度、設備操作規(guī)程不健全。

　　（4）安全生產(chǎn)隱患排查不力。制氧廠設備閥門出現(xiàn)故障及氧氣輸出管道氣動薄膜調(diào)節(jié)閥前后壓差過大，以前生產(chǎn)中出現(xiàn)過此類問題，制氧廠及新鋼公司未引起足夠重視。

　　（5）新鋼公司對從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育培訓不到位，崗位操作人員不具備必要的安全生產(chǎn)知識，未能熟悉有關的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，未能掌握本崗位的安全操作技能和工作崗位存在的危險因素和防范措施。

　　（6）未按照有關規(guī)定對重大危險源進行監(jiān)控，未對存在的重大隱患進行排查整改消除。

　　2、地方政府監(jiān)管部門履行安全監(jiān)管職責不到位。

　　（1）新鎮(zhèn)鎮(zhèn)安全監(jiān)管站工作人員對安全生產(chǎn)工作履行監(jiān)督檢查職責不到位；對新鋼公司安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查流于形式，未對新鋼公司特殊崗位操作人員資質(zhì)和工作情況進行檢查，未認真督促企業(yè)安全隱患進行深入排查治理。

　　（2）新鋼公司對安全生產(chǎn)執(zhí)法檢查拒不配合，導致文安縣安全監(jiān)管局對新鋼公司安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查不到位；重大危險源監(jiān)控工作監(jiān)管不力；督促指導轄區(qū)企業(yè)安全生產(chǎn)大檢查和隱患排查治理工作不認真、不扎實。

　　（3）文安縣質(zhì)量技術監(jiān)督局對新鋼公司特種設備檢驗檢測和登記手續(xù)及特種設備操作人員持證上崗情況監(jiān)督檢查工作不到位；未對新鋼公司未履行特種設備檢驗檢測報備登記手續(xù)和特種設備人員持證上崗情況進行查處。

　　3、地方政府安全生產(chǎn)監(jiān)管職責落實不力。

　　（1）新鎮(zhèn)鎮(zhèn)人民政府對鎮(zhèn)轄區(qū)企業(yè)安全生產(chǎn)工作監(jiān)督檢查工作不到位。對鎮(zhèn)政府有關部門履行安全生產(chǎn)和屬地監(jiān)督管理職責的指導和監(jiān)督檢查不力；未按要求認真深入扎實地開展“安全生產(chǎn)大檢查”工作，部署工作針對性不強，監(jiān)督檢查措施不得力；隱患排查治理工作不認真、不徹底，重大事故隱患和嚴重問題沒有得到及時有效消除和解決。

　　（2）文安縣人民政府對有關部門和地方政府的安全生產(chǎn)和特種設備監(jiān)管工作監(jiān)督檢查不到位，對“安全生產(chǎn)大檢查工作”和隱患排查治理工作要求不嚴、抓得不實；監(jiān)督指導縣屬有關部門依法履行安全生產(chǎn)和特種設備監(jiān)管職責不到位。

　　（三）事故性質(zhì)。

　　這是一起因職工違章作業(yè)、設備缺陷造成的生產(chǎn)安全責任事故。

　　六、對事故有關責任人員和單位的處理建議

　　（一）因在事故中死亡、免予追究責任人員。

　　1、王增強，新鋼公司制氧廠乙班帶班主任。在處置調(diào)壓站氣動薄膜調(diào)節(jié)閥故障過程中，對現(xiàn)場危險因素估計不足，未按照操作規(guī)程違規(guī)操作，對事故發(fā)生負有直接責任。

　　2、李明，新鋼公司制氧廠乙班儀表工。在對調(diào)壓站氣動薄膜調(diào)節(jié)閥維修過程中，未按照操作規(guī)程違規(guī)操作，對事故發(fā)生負有直接責任。

　　（二）司法機關已采取措施人員。

　　1、孟小強，新鋼公司實際控制人、主要負責人。因涉嫌重大責任事故罪、不報、謊報安全事故罪已被刑事拘留。

　　2、孟鐵山，預備黨員，新鋼公司總經(jīng)理，負責公司全面工作。2013年8月2日，因涉嫌重大責任事故罪、不報、謊報安全事故罪被刑事拘留。

　　3、楊德喜，新鋼公司制氧廠廠長，負責制氧廠全面工作。2013年8月2日，因涉嫌重大責任事故罪、不報、謊報安全事故罪被刑事拘留。

　　4、王國常，中共黨員，新鋼集團黨委書記兼工會主席。2013年8月4日，因涉嫌不報、謊報安全事故罪被刑事拘留。

　　5、陳俊杰，中共黨員，新鋼公司黨總支書記（紀委書記）。 2013年8月4日，因涉嫌不報、謊報安全事故罪被刑事拘留。

　　6、陳炳建，新鋼醫(yī)院院長，2013年8月10日，因涉嫌不報、謊報安全事故罪被刑事拘留。

　　以上6人建議由司法機關采取進一步措施。

　　（三）建議給予黨政紀處分與組織處理責任人員。

　　1、劉法強，文安縣政府副縣長，分管安全監(jiān)管、質(zhì)監(jiān)等工作。在安全監(jiān)管、質(zhì)監(jiān)部門對新鋼公司安全生產(chǎn)工作的監(jiān)管上，存在部署不夠到位、整改不夠及時徹底等問題，負有重要領導責任。建議給予其誡勉談話。

2、郭棟，文安縣安全監(jiān)管局黨組書記、局長，負責安全監(jiān)管局全面工作。縣安全監(jiān)管局對新鋼公司履行安全生產(chǎn)法律法規(guī)的綜合監(jiān)管不到位，未能杜絕人員無證作業(yè)的違規(guī)問題，未能及時排除由教育監(jiān)管不到位帶來的事故隱患，郭棟作為縣安全監(jiān)管局局長，負有重要領導責任。建