部知情，并指使縣衛生局局長龐長印協調醫院同意張秀山轉移了2名死亡人員尸體。事后，為了掩蓋謊報事實，聶泉剛、左鵬、張秀山等人進行了串通。

　　四、事故原因和性質

　　（一）直接原因

　　氣柜運行過程中，因密封油粘度降低、活塞傾斜度超出工藝要求，致使密封油大量泄漏、油位下降，密封油的靜壓小于氣柜內煤氣壓力，活塞密封系統失效，造成煤氣由活塞下部空間泄漏到活塞上部相對密閉空間，持續大量泄漏后，與空氣混合形成爆炸性混合氣體并達到爆炸極限，遇氣柜頂部4套非防爆型航空障礙燈開啟、或者氣柜內部視頻攝像頭和射燈線路帶電、或者因活塞傾斜致使氣柜導輪運行中可能卡澀或者與導軌摩擦產生的點火源（能），發生化學爆炸。

　　1.爆炸性混合氣體的形成

　　氣柜自投用以來，密封油一直沒有更換，對其改質實驗發現了粘度下降、出現重銹等不合格項。9月25日后，密封油位呈下降趨勢，事故發生前2個多小時，兩個檢測點油位為零，對角油位差超出允許范圍，活塞傾斜度超出工藝要求；致使密封油大量泄漏，密封油靜壓小于氣柜內煤氣的壓力，活塞密封系統失效。9月30日后，活塞上方安裝的10臺一氧化碳檢測探頭頻繁報警，10月8日8時后全部超量程報警。證明事故發生前，氣柜活塞下部煤氣已沖破、擊穿密封油或走短路而泄漏到活塞上部相對密閉空間，經過長時間持續泄漏和事發當天大量泄漏，煤氣與空氣混合形成了爆炸性混合氣體。

　　事故調查中排除了空氣自冷鼓工段煤氣壓縮機前或冷鼓工段后至氣柜入口進入煤氣系統、形成爆炸性混合氣體并達到爆炸極限引發爆炸的可能，也未發現氣柜及其密封機構的設計、制作和安裝存在固有缺陷致使煤氣泄漏的證據。

　　2.可能的點火源

　　氣柜頂部安裝了4套非防爆型航空障礙燈，根據環境光照情況自動智能開啟，發生爆炸時，這4套航空障礙燈具備了處于開啟狀態的條件，是可能的點火源之一。氣柜內部的視頻攝像頭和射燈未經專業設計和安裝，從零線而非火線控制開關，無論開、閉，其線路均帶電，也是可能的點火源之一。氣柜自投運以來，導輪沒有實施常規注油維護，事故發生前活塞傾斜度超工藝控制指標，導輪運行中可能卡澀或者與導軌發生摩擦，由此產生點火能的可能性不能排除。

　　事故調查中排除了明火、雷擊和靜電放電、檢修人員釘鞋或作業產生的火花和人為縱火等引發爆炸的因素。

　　3.爆炸TNT當量

　　事故發生時，氣柜的活塞高度為11.8m，活塞下部煤氣的儲量為12000m³，活塞上部形成爆炸性混合氣體的相對密閉空間約為44801m3，約占氣柜總容積的76%。選用TNT當量爆炸模型對事故進行模擬分析和計算，得知此次爆炸產生的能量相當于約7323kgTNT當量。

　　（二）間接原因

　　1.博興誠力安全生產法制觀念和安全意識淡薄，安全生產主體責任不落實，安全管理混亂，項目建設和生產經營中存在著嚴重的違法違規行為。

　　（1）違章指揮，情節惡劣。在發現氣柜密封油質量下降、油位下降、一氧化碳檢測報警儀頻繁報警等重大隱患以及接到職工多次報告時，企業負責人不重視、也沒有采取有效的安全措施。特別是事發當天，在氣柜密封油出現零液位、檢測報警儀滿量程報警、煤氣大量泄漏的情況下，企業負責人仍未采取果斷措施、緊急停車、排除隱患，一直安排將氣柜低柜位運行、帶病運轉，直至事故發生。

　　（2）設備日常維護管理問題嚴重。氣柜建成投入運行后，企業沒有按照《工業企業煤氣安全規程》（GB622）的規定，對氣柜內活塞、密封設施定期進行檢查、維護和保養，對導輪輪軸定期加注潤滑脂等。在接到密封油改質實驗報告、得知密封油質量下降后，也沒有采取更換或著加注改質劑改善密封油質量等措施，致使密封油質量進一步惡化，直至煤氣泄漏。

　　（3）違法違規建設和生產。企業的3#、4#焦爐工程從2010年10月開工建設、到2012年3月開始試運行，一直沒有申請辦理危險化學品建設項目安全條件審查、安全設施設計專篇審查和試生產方案備案手續，長時間違法違規建設和生產，直至2011年11月被博興縣安監局依法查處后，才申請補辦相關手續。

　　氣柜從設計、設備采購、施工、驗收、試生產等環節都存在違反國家法律法規和標準規定的問題，主要是：爆炸危險區域內的電氣設備未按設計文件規定選型，采用了非防爆電氣設備；施工前未請設計單位進行工程技術交底；施工過程中沒有實施工程監理；施工完成后沒有依據相關標準和規范進行驗收，甚至未經專業設計在氣柜內部及頂部安裝了部分電器儀表；試生產階段供電電源不能滿足《安全設施設計專篇》要求的雙電源供電保障，試生產過程未嚴格執行《山東省化工裝置安全試車工作規范（試行）》；氣柜施工的相關檔案資料欠缺等。

　　（4）對外來施工隊伍管理混亂。事故發生前，企業廠區內先后有5個外來施工隊伍進行施工，邊生產、邊施工，對施工隊伍的安全管理制度不健全，對施工作業安全控制措施缺失，甚至在化產車間辦公室北側100米左右搭建臨時板房，違規讓施工人員生活和住宿在生產區域內，導致事故傷亡擴大。

　　（5）安全生產管理制度不完善不落實。企業沒有按照《工業企業煤氣安全規程》（GB622）的規定，建立健全煤氣柜檢查、維護和保養等安全管理制度和操作規程，也沒有制定密封油質量指標分析控制制度，安全生產責任制和安全規章制度不落實，企業主要負責人未取得安全資格證書。

　　（6）安全教育培訓流于形式。企業的管理人員、操作人員對氣柜出現異常情況的危害后果不了解，對緊急情況不處置或者不正確處置。許多操作人員對操作規程、工藝指標不熟悉，對工藝指標的含義不理解，對本崗位存在的危險、有害因素認識不足，以致操作過程不規范、操作記錄不完整。從業人員的安全素質和安全操作技能不高，安全培訓效果較差。

　　2.市縣安監部門工作不扎實，安全監管不得力。

　　（1）博興縣安監局承擔全縣安全生產綜合監督管理責任，負責全縣危險化學品企業安全生產準入和監督管理綜合工作，承擔博興誠力二期工程項目的安全設施與主體工程同時設計、同時施工、同時投產使用的監督檢查職責。履行安全監管責任不到位，督促指導本地區企業履行安全生產主體責任不力，組織本地區安全生產大檢查不徹底。2012年以來，多次對博興誠力進行安全檢查，對該公司違法違規建設、生產中存在的隱患督促整改不徹底、不到位，未發現該公司有外來施工人員在生產區食宿，對企業安全生產管理混亂問題失察。在今年安全生產大檢查中，發現博興誠力煤氣柜存在重大生產安全隱患，6月5日下達了《責令限期整改指令書》，但落實整改措施不力、流于形式。

　　（2）濱州市安監局履行安全生產監管責任不到位，指導本地區組織開展安全生產檢查不徹底。雖然下發了《2013年全市危險化學品安全監管工作要點》、《2013年度安全監管執法工作計劃》和《市安全生產監察支隊2013年執法監察工作計劃》，組織開展了安全生產大檢查活動和“打非治違”專項行動，也把博興誠力列為重點監管監察單位，但是對該公司違法違規建設、生產中存在的隱患督促整改不徹底、不得力、不到位，未發現該公司有外來施工人員在生產區食宿，對博興誠力安全生產管理混亂問題失察。

　　3.地方政府履行安全生產屬地管理職責不到位，指導督促安全生產工作不力，“打非治違”工作不徹底。

　　（1）純化鎮人民政府未認真履行對轄區內生產企業的安全生產屬地管理責任，沒有將安全生產法律法規和政策規定落到實處，組織開展安全生產大檢查不深入、不徹底。對博興誠力違法違規建設、生產行為的檢查不認真、不細致，對企業安全管理混亂問題失察。

　　（2）博興縣人民政府履行安全生產屬地管理責任不到位，貫徹執行安全生產法律法規和政策規定不得力，督促指導本地區安全監管部門和有關行業主管部門履行安全監管職責不嚴格，組織開展安全生產大檢查不扎實，對博興誠力存在的違法違規建設、生產和安全管理混亂問題失察。

　　（三）事故性質

　　經調查認定，博興縣誠力供氣有限公司“10•8”重大爆炸事故是一起生產安全責任事故。

　　五、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

　　依據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》、《中國共產黨紀律處分條例》、《行政機關公務員處分條例》、《國務院關于進一步加強企業安全生產工作的通知》、《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》、《事業單位工作人員處分暫行規定》、《山東省安全生產條例》等法律法規，對有關單位和人員的責任認定及處理建議如下：

　　（一）司法機關已采取措施人員

　　1.張秀山，博興誠力董事長、法定代表人。因涉嫌重大責任事故罪，被博興縣公安局于10月15日刑事拘留，博興縣檢察院于11月21日批準逮捕。自刑罰執行完畢之日起，五年內不得擔任任何生產經營單位的主要負責人，終身不得擔任化工企業的主要負責人。

　　2.李立爽，中共黨員，博興誠力總經理。因涉嫌重大責任事故罪，被博興縣公安局于10月15日刑事拘留，博興縣檢察院于11月21日批準逮捕。自刑罰執行完畢之日起，五年內不得擔任任何生產經營單位的主要負責人，終身不得擔任化工企業的主要負責人。

　　3.孟慶勤，中共黨員，博興誠力副總經理、二分廠廠長。因涉嫌重大責任事故罪，被博興縣公安局于10月15日刑事拘留，博興縣檢察院于11月21日批準逮捕。自刑罰執行完畢之日起，五年內不得擔任任何生產經營單位的主要負責人，終身不得擔任化工企業的主要負責人。

　　4.姜奎先，中國三冶工業爐工程公司施工隊隊長。因涉嫌謊報安全事故罪，被博興縣公安局于10月15日刑事拘留，博興縣檢察院于11月21日批準逮捕。

　　5.邱青杰，中共黨員，濱州潔美經理。因涉嫌謊報安全事故罪，被博興縣公安局于10月15日刑事拘留，于11月8日取保候審。

　　6.王希富，淄博市少海醫院原副院長。因涉嫌幫助毀滅證據罪，被博興縣公安局于10月28日刑事拘留，于11月8日取保候審。

　　以上人員屬中共黨員的，待司法機關作出處理后，由當地紀檢機關及時給予相應的黨紀處分。

　　（二）檢察機關立案擬追究法律責任人員

　　1.左鵬，中共黨員，濱州市供電公司副總經濟師，博興縣供電公司黨委委員、經理，策劃、實施事故謊報，負直接責任。建議由主管部門撤銷其濱州市供電公司副總經濟師、博興縣供電公司經理職務；待司法機關追究其刑事責任后，由紀檢機關追究其黨紀責任。

　　2.李俊生，中共黨員，博興縣安監局黨組書記、局長，主持全面工作。未認真履行安全生產監管職責，對企業安全生產監管工作指導督促不力，對博興誠力二期工程項目建設存在的安全隱患和企業長期存在的安全管理混亂問題失察，對事故負有重要領導責任。參與、支持事故謊報，核查工作失職失察，應負主要領導責任。建議待司法機關追究其刑事責任后，由紀檢監察機關追究其黨紀政紀責任。

　　3.聶泉剛，中共黨員，博興縣委常委、縣政府黨組成員、副縣長，分管博興縣安全生產和工業經濟工作。對有關部門履行安全監管職責情況督促指導不到位，具體組織開展安全生產工作不得力，對博興誠力存在的違法違規建設、生產和安全管理混亂問題失察，對事故負有重要領導責任。參與、支持事故謊報，對事故謊報和核查工作失職失察，應負主要領導責任。建議待司法機關追究其刑事責任后，由紀檢監察機關追究其黨紀政紀責任。

　　（三）建議給予黨紀、政紀處分及組織處理人員

　　1.王亞輝，中共黨員，博興縣純化鎮安監辦主任，非參照公務員管理的事業單位工作人員（行政機關任命）。履行職責不到位，轄區內安全生產監管工作開展不力，監督檢查流于形式，對博興誠力安全生產檢查不嚴格、不徹底。對事故負有直接責任，建議給予撤職、黨內嚴重警告處分。

　　2.付兵，中共黨員，博興縣安監局安全生產監察大隊三中隊中隊長，參照公務員管理的事業單位工作人員，負責轄區內企業安全生產監督檢查工作。對博興誠力安全生產檢查不細致、不徹底，2012年以來多次組織檢查，未發現施工人員在生產區食宿，對企業違法違規建設、生產中存在的隱患督促整改不徹底、不到位。對事故負有直接責任，建議給予撤職、黨內嚴重警告處分。

　　3.任海峰，中共黨員，博興縣安監局危險化學品安全監督管理辦公室主任，參照公務員管理的事業單位工作人員（行政機關任命），負責危險化學品安全監督管理辦公室工作。對企業安全生產監管不認真、不細致、不深入，對博興誠力二期工程建設項目安全設施“三同時”的監督工作不到位。對事故負有直接責任，建議給予撤職、黨內嚴重警告處分。

4.馬躍山，中共黨員，博興縣安監局安全生產監察大隊大隊長，參照公務員管理的事業單位工作人員，負責安全生產監察大隊的全面工作。對博興誠力安全生產檢查組織不具體、措施不得力，未發現施工人員在生產