1．事故概況

　　2008年5月22日2035時左右，溫州市港航管理局所屬的“浙港巡航1206”船，從溫州6號碼頭接送2名引航員到黃大岙檢疫錨地執行引航任務，途徑溫州港D20燈浮附近水域時，與樂清市黃華鎮一村張××所有的“浙瑞安貨1221”船發生碰撞，造成“浙瑞安貨1221”船左舷中部局部凹陷、船體變形，1人落水死亡的大事故。

　　2．船舶概況

　　2.1“浙瑞安貨1221”船

　　船 籍 港: 瑞安              船舶種類：貨船

　　船舶材料：鋼質              建造日期：1994年12月

　　總    噸：6                 凈    噸：3

　　船    長：12米              船   寬：2.6米

　　型    深：1.1米             參考載貨噸：8噸

　　主機功率：11千瓦            航行區域：C級；溫瑞內河

　　船舶所有人：瑞安市余××

　　2008年3月，“浙瑞安貨1221”船由余××以2萬元轉賣給樂清市黃華鎮張××，買賣后沒有到相關部門辦理船舶所有權變更手續，主要在黃華一帶從事蟶子等海鮮貨物轉運或錨泊船人員交通。

　　據實船勘查，該船沒有聲號設備和號燈裝置，機艙蓋上面放著一只手電筒。船上存有兩件救生衣和一個救生圈。

　　“浙瑞安貨1221”船于2003年4月8日經浙江省船舶檢驗局瑞安檢驗所年度檢驗合格，準予航行C級或溫瑞內河，作一般干貨船用，《內河小型船舶檢驗證書》編號：0331790120，有效期至2004年5月30日止。《船舶國籍證書》登記號碼：362321221，證書有效期至2006年3月11日止。

　　2.2“浙港巡航1206”船

　　船 籍 港: 溫州          船舶種類：公務船

　　船舶材料：鋼質          建造日期：2003年6月

　　總    噸：46             凈    噸：23 

　　總    長：25.50米       型    寬：4.20米

　　型    深: 1.85米        主機功率：542千瓦

　　船舶所有人： 溫州市港航管理局

　　該船于2008年2月15日經浙江省船舶檢驗局溫州檢驗處換證檢驗合格，作公務船用，僅限遮蔽航區航行，《海上高速船安全證書》編號:200731771381，有效期至2008年7月16日。

　　3船舶配員及當事人情況

　　3.1“浙港巡航1206”船

　　據調查，該船未取得船舶最低安全配員證書，機艙自動化程度為駕駛室遙控機艙。本航次在船船員3名，其中持證船員2名。當事船員分別為：

　　周××，男，33歲，持溫州海事局2008年3月20日簽發的500至3000總噸船舶的船長證書，證書編號：BHD121200800118，事發時在駕駛臺指揮操縱船舶。

　　朱××，男，54歲，無船員適任證書，事發時在駕駛臺操舵。

　　周×， 男，54歲，持溫州海事局2003年12月15日簽發的75至未滿220千瓦船舶的值班輪機員證書，證書編號：XHD22200300926,事發時在機艙值班。

　　“浙港巡航1206”船未按標準定額配備合格船員，輪機員周×在船上履行的船員職務超越了其船員職務證書所載等級。

　　3.2“浙瑞安貨1221”船

　　該船在船人員為：張××，男，55歲，持浙江省麗水地區港航監督1995年4月5日簽發的未滿220千瓦船舶的輪機長證書，證書編號：浙海機8700238，事發時在駕駛船舶。

　　“浙瑞安貨1221”船事故航次僅有1名持無效輪機長證書的船員，該船未按標準定額配備合格船員。

　　4．氣象海況及事故經過

　　4.1氣象海況

　　天氣：陰到多云           能見度：2海里左右

　　風向：偏南風             風  力：4－5級，陣風6級

　　潮汐：漲水流，流速2－3節

　　4.2事故經過

　　2008年5月22日1940時左右，“浙瑞安貨1221”船船主張××接到鮮販陳××電話，要求開船到靈昆裝運蟶子到黃華。接電話后，張××立即駕船駛往靈昆。該船在靈昆拋灰碼頭裝載5筐蟶子（約500斤，都集中堆放在船首甲板上）后由船主張××操舵駛往黃華客運碼頭，并不時地用手電筒照閃，陳××在船首整理蟶子。2035時左右，該船過溫州港D20燈浮，張××突見左舷200米處有一出港船（“浙港巡航1206”船），隨即用手電筒對著來船及本船船首照射示意，同時慢車，隨后停車、倒車。當船舶剛開始后退時，“浙港巡航1206”船船首與該船左舷中部發生碰撞，并壓住“浙瑞安貨1221”船，致使該船大角度向左傾斜，船上貨物全部傾倒入水，陳××落水失蹤。5月27日早，在七里附近灘涂發現陳期洪尸體。

　　2008年5月22日1920時，“浙港巡航1206”船離開溫州6號碼頭，送兩名引航員到錨泊在黃大岙檢疫錨地的“明州202”船執行引航任務。

　　離開碼頭后，該船開啟舷燈、桅燈、尾燈和一盞紅色警燈，雷達開啟在0.75海里檔，順著航道航行。船長周××一直在駕駛臺指揮操縱，水手朱××在操舵，駕駛室里還有2名引航員。2035時左右，該船途經溫州港D20燈浮附近水域，航向120度、航速約14節，船長突然聽到駕駛室里的一名引航員喊叫“前面有船”（浙瑞安貨1221），隨后看見正前方稍偏右、距離約30米處有一小船，立即采取停車、倒車措施，同時左滿舵避讓。幾秒鐘后，該船船首與“浙瑞安貨1221”船左舷中部發生碰撞，碰角約90度。

　　5．損失情況

　　5.1“浙瑞安貨1221”船左舷中部局部凹陷、船體變形；所載的5筐蟶子全損，直接經濟損失約2萬元；

　　5.2  1人落水死亡

　　6．原因分析

　　6.1“浙瑞安貨1221”船

　　6.1.1未按規定顯示號燈。該船無號燈裝置，在夜間航行時只是用手電筒照射替代號燈功能，不利于被他船及早發現、識別和判斷，以便采取相應的避讓行動，違反了《1972年國際海上避碰規則》第二十三條規定。

　　6.1.2了望疏忽。該船在穿越航道時沒有對周邊環境進行全方位的觀察，也沒有保持應有的戒備，以致在兩船相距200米時才發現來船，此時碰撞已不可避免，違反了《1972年國際海上避碰規則》第五條規定。

　　6.1.3無駕駛證書駕駛船舶。該船駕駛人員張××無駕駛員證書，也未經航海駕駛專業的學習與培訓，缺乏必要的船舶駕駛知識與技能，盲目操船航行，違反了《海上交通安全法》第六條規定。

　　6.2“浙港巡航1206”船

　　6.2.1了望疏忽，未及早采取避碰行動。在事故發生前，該船船長在聽到非本船船員喊叫后才發現前方來船，此時兩船相距僅30米，顯然是未使用視覺、雷達等有效手段保持正規的了望，以致沒能留有足夠時間對當時局面和碰撞危險作出充分的估計和正確的判斷，未能及早地采取避碰行動，違反了《1972年國際海上避碰規則》第五條、第八條第1款規定。

　　6.2.2未使用安全航速。該船在通航密度較大且通航環境比較復雜的溫州港黃華水域航行時，仍保持以全速14節的速度高速行駛。這樣的速度，遠不能滿足當時環境和情況下的安全航速要求，違反了《1972年國際海上避碰規則》第六條規定。

　　7．事故結論與責任分析

　　綜上所述，本次事故是一起事故雙方均嚴重違反《1972國際海上避碰規則》有關條款，船員過失所致的責任事故。事故種類屬碰撞，事故等級為大事故。“浙瑞安貨1221”船負事故的主要責任，該船駕駛員張××為事故主要責任人；“浙港巡航1206”船負事故的次要責任，船長周××為事故次要責任人。

　　8．安全管理建議

　　8.1小型船舶尤其是船長小于20米的船舶應嚴格按規定裝設號燈裝置；航行時應保持在主航道以外水域行駛，若要進入主航道，更應加強了望，謹慎駕駛，確保不致妨礙他船安全通過。

　　8.2 引航機構要認真吸取事故教訓，制定、完善相應的規章制度，在接送人員過程中，引航員切勿進入船舶駕駛室，以免分散駕駛人員注意力，干擾駕駛。同時要加強船員的安全意識和責任心教育，船舶在通航環境復雜航段航行時，更應加強了望、使用安全航速、高度戒備、謹慎駕駛。

　　8.3地方政府應加強對鄉鎮船舶的安全管理，規范船舶航行行為，嚴禁船舶非法載客違章航行，要加強對從業人員的安全意識教育，保障水上航行秩序良好。

　　8.4經調查，“浙港巡航1206”船登記證書上的船名與船舶檢驗證書上的船名不相符，建議溫州港航管理局盡快到相關部門更改船名。