2004年2月24日19：40時許，重慶萬州區江航船務有限責任公司所屬“江航808”汽車滾裝船上行至萬州境內小舟溪水域（長江上游航道里程311.6公里）與重慶市開縣渠口鎮付安祥所屬的上行“昌祥”貨船發生碰撞，“昌祥”輪當即翻沉，船員5人全部落水，其中2人獲救生還，另3人失蹤。

    一、事故船舶概況

    “江航808”輪：鋼質滾裝船；船籍港：萬州；總長：98.66米，船寬：15.50米，最大寬度19.2米，型深：3.50米；滿載吃水：1.98米；總噸：3413噸，凈噸：2048噸，主機2臺，總功率：880千瓦；船舶適航證書有效期至2004年3月31日止。

    船舶所有人及經營人：重慶市萬州區江航船務有限責任公司
    地址：重慶市萬州區白巖路430號附3號

    當班駕駛人員：佘某，持一等船長職務適任證書，證書編號：9900081100xxxx，航線：重慶—上海；

    當班舵工：劉某。

    “江航808”輪本航次載車38輛，司乘人員76人，船員18人，目的港：萬州；船舶及人員證照齊備，船舶適航。

    “昌祥”輪：鋼質干貨機駁船；船籍港：開縣；船舶總長：39.50米，船寬：7.20米，型深：2.25米；滿載吃水：1.75米；總噸：198噸，凈噸：69噸；主機2臺，總功率：152.90千瓦；船舶適航證書有效期至2005年1月21日止。

    船舶所有人及經營人：重慶市開縣渠口鎮付某
    地址：重慶市開縣渠口鎮

    當班駕駛人員：黃某，持四等船長職務適任證書，航線：重慶—武漢；

    張某，持三等大副職務適任證書。

    經調查證實“昌祥”輪在云陽作業后，輪機長冉某及大管輪何某都已下船，至使“昌祥”輪在航時輪機部只有一名二管輪在船，“昌祥”輪輪機部配員不足。

    二、事故發生時氣象、水文情況

    事發當日天氣情況：晴；能見度：良；鴨蛋窩水位：139米。小舟溪航段航寬約1200米，航道較順直，水流平緩。

    三、事故經過

    2004年2月24日05：35時許，重慶市萬州區江航船務有限責任公司所屬的“江航808”汽車滾裝船在湖北茅坪港載車38輛，司乘人員76人發航上行，開往萬州港。16：00時許，該輪上行至云陽小姑沱水域，船長佘某、舵工劉某接班，接班后由船長佘某引航，舵工劉某執舵，18：28時許，“江航808”輪通過云陽長江大橋，出橋區舵工劉某將舵交給水手譚某執舵，船長佘某在船駛過雙江開啟雷達，之后到房間拿了一包香煙回到駕駛室，看見舵工劉某在引航，船長佘某對劉某說：“你看著走”，劉某點頭后繼續引航，船長佘某監航。該船上行至小舟溪浮標下約40米,距北岸白浮聯線約40米處，船長佘某聽到本船船首有異常聲音，感覺發生了事故，急忙用探照燈向前掃射，發現本船船首跳板左部已撞在一機駁船右后尾部上層建筑，隨即小機駁船向左倒頭，佘某立即將雙車從前進7檔（常車）拉至雙停車，緊接著又將雙停車拉至雙快倒車（倒車9檔），并叫右滿舵，但為時已晚，19：40時許，機駁船從“江航808”左舷船首跳板吊臂處向右翻覆。

    2004年2月22日，重慶市開縣渠口鎮付安祥所屬的“昌祥”機駁船載1000件漿板紙，20噸棉花，50噸雜貨（其中有啤酒1000件，30噸雙灰粉、15噸面粉），從宜昌黃柏河碼頭發航上行，開往重慶萬州港。23日下午在云陽壩上卸啤酒，當晚夜宿壩上，次日上午，續航至云陽故陵，卸完余下的啤酒后續上。24日16：50時許，“昌祥”輪抵靠云陽新縣城青龍嘴碼頭卸面粉，18：00時許，（經調查證實“昌祥”輪輪機長冉某及大管輪何某在云陽開航前下船。）卸貨完畢繼續上行，當班駕駛人員黃某、張某。19：40時許，當該船上行至小舟溪浮標下約40米處時，尾部上層建筑被后方同向行駛的汽車滾裝船跳板撞壓，當班人員采取左中倒車,右快倒車（3月14號“昌祥”輪打撈出水后，經現場勘驗證實）,但在后船的強大推壓下隨即向左倒頭并向右翻覆，“昌祥”輪在船人員5人（船長、大副、水手、二管輪、炊事員各一人）全部落水，經航標艇及漁船全力救助，其中2人（二管輪汪某和炊事員賀某）獲救生還，另駕駛部在船3人全部失蹤。該輪在小舟溪溝下岸距約50米處沉沒。

    3月14號“昌祥”輪打撈出水后，經現場勘驗，“昌祥”輪主、副機處于正常工作狀態，駕駛室整個電源開關處于“開”位置。

    四、事故原因分析

    （一）“江航808”輪

    1、嚴重疏忽了望

    “江航808”輪在與“昌祥”輪發生碰撞之前，雖然打開了雷達，但未能連續不斷地觀察雷達，未能隨時用視覺、聽覺以及一切有效手段保持正規的了望，直至發生碰撞后才發現被碰船舶。違背了《中華人民共和國內河避碰規則》第六條、《中華人民共和國內河交通安全管理條例》第十五條。

    2、“江航808”輪船長安全思想麻痹、責任心不強。

    “江航808”輪航行中，當班船長在沒有適任船員頂替的情況下，隨意離開駕駛室，脫離崗位；在夜間航行時隨意指派不適任船員（舵工）引航操作，沒有加強對舵工、水手的監航監舵，沒有認真履行崗位職責。

    3、未按規定鳴放聲響信號

    “江航808”輪在駛經小舟溪支流河口前，未鳴放聲號一長聲示警，不能引起周圍船舶注意。違背了《中華人民共和國內河避碰規則》第四十四條第（三）款。

    （二）“昌祥”輪未按規定鳴放聲響信號

    “昌祥”輪在駛經小舟溪支流河口前，未鳴放聲號一長聲示警，不能引起周圍船舶注意。違背了《中華人民共和國內河避碰規則》第四十四條第（三）款。

    五、責任認定

    綜上所述，“江航808”輪船長嚴重疏忽了望，是造成本次事故的直接原因，“江航808”輪應負主要責任；“昌祥”輪未按規定鳴放聲響信號以引起他船注意，是造成這次事故的次要原因，應負次要責任,但本次事故主、次責任懸殊很大。

    六、對有關責任人的處理

    “江航808”輪船長佘某，嚴重疏忽了望，安全思想麻痹，責任心不強，是本次事故的直接責任人，根據《中華人民共和國內河交通安全管理條例》第十五條、第七十七條的規定，擬給予佘某吊銷船員適任證書的處罰。佘某是否構成交通肇事罪由司法機關根據國家有關法律裁定。

    七、事故教訓及防范措施建議

    1、本次事故發生在通航環境和氣象條件較好的庫區水域，反映出駕引人員思想麻痹，沒有真正樹立“安全第一”思想。因此船舶公司要加強對船員的安全教育，增強船員的安全意識。航行中要充分利用甚高頻無線電話、雷達、探照燈等助航設備助航,保持正規了望,確保航行安全。

    2、雙方船舶管理不善。“江航808”輪在航行中當班船長在沒有適任船員頂替的情況下，隨意走出駕駛室；在夜間航行時，安排舵工引航、水手執舵；“昌祥”輪在云陽作業后，輪機長冉某及大管輪何某在沒有適任船員頂替的情況下離船；反映出雙方船舶管理不善。因此船舶公司要組織船員學習有關港航規章，認真落實有關安全生產責任制，嚴格駕駛室紀律。學習引航與執舵不要同時進行，并選擇在白天航道、氣候條件好的情況下進行，要加強監航、監舵，防止類似事故的發生。私營船舶運輸公司要加強對船員的管理，嚴格執行船員最低配員標準，克服重效益輕安全的思想，提高企業的安全管理水平。

    3、“昌祥”輪在云陽作業后，輪機長冉某及大管輪何某在沒有適任船員頂替的情況下離船，至使“昌祥”輪輪機部配員不足。違背了《中華人民共和國內河交通安全管理條例》第六條第（三）款，對“昌祥”輪及輪機長冉某、大管輪何某的違法行為將另行處理。