事故經過：
2005年7月21日上午9：36左右，泵房操作人員馮XX聽到響聲，看到在2#液氨泵位置處已被氨霧籠罩，此時已進入不了泵房現場，馮xx打電話到總控聯系總控操作人員切斷液氨下液大閥。據總控操作人員方xx反映，9：36左右，工藝正常，聽到一聲響，氨流量下降，估計是泵房內出事故了，立即打電話聯系泵房，確認了是液氨泵堵頭泄漏，聯系調度停車，組織人員撒離。事故后檢查及檢修情況：事故后檢查發現泵體東面一組進排液單向閥的側面堵頭東面兩顆高壓螺栓斷裂，斷裂位置在高壓螺栓擰入泵體一端的螺紋根部處。拆出進排液單向閥檢查，沒有發現單向閥有卡死跡象，排液閥的壓筒沒有移位跡象。事故后分析此次事故是由于高壓螺栓疲勞而導致堵頭螺栓突然斷裂，從而造成液氨大量泄漏。
糾正及預防措施：
1、加強設備管理，對承受交變載荷及靜載荷的高壓螺栓要定期進行更換并做好記錄。
2、制定并確定尿素系統內高壓螺栓更換周期。
3、在檢修過和中盡量減少對高壓螺栓的損傷。
單位處理意見：
嚴格按糾正預防措施執行，建立健全設備管理制度，加強對分廠承壓設備特別是高壓設備螺栓的檢測檢查工作，并制定更換周期，將事故通報全分廠,從中吸取經驗教訓,避免此類事故再次發生。