第五章 醫院救治
第五節 解毒及其他特殊治療
一、特殊解毒藥物及其使用
1.金屬類金屬解毒劑
常用藥物為二巰基丙磺酸鈉(DMPS，unithiol)、二巰基丁二酸鈉( Na-DMS)和二巰基丁二酸(DMSA)、依地酸二鈉鈣(CaNa2EDTA)、二乙烯三胺五乙酸三鈉鈣(CaNa3DTPA，CaDTPA，鈣促排靈)、二乙烯三胺五乙酸三鈉鋅(ZnNa3DTPA，ZnDTPA，鋅促排靈)、青霉胺、對氨基水楊酸鈉(NaPAS)等。
化學中毒最常用驅砷藥物，用于砷化物(包括砷化氫)、有機砷農藥中毒的搶救。常用藥物為二巰基丙磺酸鈉(5％，5ml肌注，3～4次/日)或二巰基丁二酸鈉(1g，靜滴，2次/日)，連用3～5日，然后可根據癥狀及尿砷排出情況按療程常規治療(原量每日注射一次，三日為一療程，至少間隔4日再開始下一療程)。
需要特別介紹的是硫代硫酸鈉，屬非特異性解毒藥物，除作為氰化物輔助解毒劑外，還是鋇中毒、砷中毒的有效解毒劑，用量為10％溶液10～20ml緩慢靜注，2～3次/日，至癥狀緩解后改為每日一次，再用5～7天。
2.有機磷解毒劑
解磷定(PAM-Ⅰ)、氯磷定(PAM-Cl)為目前最常用有機磷解毒劑，劑量分別為 0.4～0.8g/次及0.25～0.5g/次，必要時每1～2小時可重復一次，首次劑量應大，稱為“沖擊劑量”，48小時后可改為小劑量維持，每日一次，直至肌顫完全消失。由于前者僅能靜脈注射，應用不便，故目前多喜用后者，因可肌肉注射。
近年又問世解磷注射液，由抗膽堿藥和乙酰膽堿酯酶復活 劑組成，輕度有機磷中毒時只需肌注1支即可，較為方便，但較重之中毒除需增加解磷注射液用量(2～3支)外，仍需加用肟類化合物如氯磷定0.25～0.5g，必要時可0.5～1小時重復，且解磷可由肌注改為靜注；嚴重病例仍以肟類加阿托品治療為主。
阿托品主要可拮抗有機磷引起的中樞神經及副交感神經反應，消除或減輕毒蕈堿樣癥狀。早期可用于診斷用途，即病人靜注0.5～1.0mg阿托品后無心跳加速、面色潮紅等表現，提示為有機磷中毒，稱為“阿托品試驗”。治療時可經由輸液管每10～15分鐘注射阿托品2～5mg，直至出現阿托品化，而后改用小量維持，由于每人耐受量不同，故應細致觀察病情，酌情定量，至病人癥狀消失后，再維持1mg/日5～7天。
安定為近年推薦使用的有機磷中毒的新治療藥物，因可有效對抗肌顫、肌痙攣及由此引起的局灶性肌壞死，減輕病人焦慮不安，尤適于重癥病人及早期預防性用藥，并可能有助于防止中間綜合征發生。一般可5～10mg靜脈注射，必要時可與苯妥英鈉交替使用；使用中還需注意其呼吸抑制問題。
鈣通道阻滯劑也是近年的推薦用藥，研究表明它能有效防止或減輕有機磷所致的心肌損害及肌顫、肌痙攣，對中間綜合征的防治也可能有作用。常用藥物為異搏定(5～10mg靜脈緩注，每日2～3次)。
3.氰化物解毒劑
其基本解毒模式為高鐵血紅蛋白形成劑伍用硫代硫酸鈉，原理為利用生成的高鐵血紅蛋白中的Fe3+與血中的氰根結合，不使其進入組織細胞發揮毒性，而后再以硫代硫酸鈉與氰根反應生成較穩定的硫氰酸鹽從尿中排出，達到解毒目的。
常用的高鐵血紅蛋白形成劑有亞硝酸鈉(3％溶液，一次緩 慢靜注10ml)、亞甲藍(1％溶液，一次緩慢靜注30～50ml)、對二甲基氨基酚(4-DMAP，1％溶液，一次肌注2ml)等。而后從原針頭中靜注15％硫代硫酸鈉120ml。注意高鐵血紅蛋白生成劑不得一次大量使用，以免生成大量高鐵血紅蛋白加重機體缺氧，必要時1小時后可重復。
4.有機氟解毒劑
主要為乙酰胺(亦稱解氟靈)，一般可 2.5～5.0g加 2％普魯卡因1～2ml肌注，首次劑量應大，2～4次/日，連用5～7天。如無乙酰胺，可用無水乙醇50ml加入500ml葡萄糖液中緩慢靜滴。
5.高鐵血紅蛋白還原劑
主要為亞甲藍(methylene blue)，但劑量宜小(1～2mg/kg)，可每次緩慢靜注1％亞甲藍6～10ml，必要時0.5～1小時后可重復注射，次日即可停藥。
6.鋇解毒劑
常用硫酸鈉或硫代硫酸鈉，可用其5％溶液洗胃或清洗污染的皮膚；全身中毒癥狀則可靜脈緩慢注射5％硫酸鈉或10%硫代硫酸鈉100ml，2次/日，癥狀控制后可半量維持治療3～5天；但鋇中毒所致的低血鉀，則仍需補鉀糾正，補鉀量應根據病情而定，以心電圖和血鉀測定為判定標準，資料記載之最大補鉀量達30～38g/24h，血鉀基本正常后仍需口服鉀鹽小劑量維持3～5天。
二、氧自由基清除劑的應用
缺氧乃各種急性中毒甚至是所有急性疾患最常見的病理狀態，此時由于細胞無氧代謝增強，常致酸中毒發生，最終造成細胞內鈣穩態失調而激活黃嘌呤氧化酶，使黃嘌呤轉化為尿酸的過程中亦生成大量超氧陰離子。此外，治療過程中長時間 吸入高濃度氧、刺激性氣體吸入等均可能激活體內中性粒細胞及巨噬細胞，釋出大量氧自由基或活性氧；不少化學物質在體內可轉化結構，生成活性基團，并進而生成自由基，如氯丁二烯、五氧化二釩、四氯化碳、百草枯、硝基化合物等；還有些化合物如砷等，可消耗體內大量還原型谷胱甘肽，使機體清除自由基的能力下降，造成自由基大量堆積。自由基可引起脂質過氧化反應，造成生物膜結構破壞、蛋白變性、DNA結構異常，且此過程可重復104～1010次，故其損傷作用甚大。由上可見，清除體內氧自由基或活性氧乃現代治療學最重要的手段之一。
常用的氧自由基清除劑有超氧化物歧化酶(SOD)、過氧化氫酶(CAT)、谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-Px)、 VitC、VitA、VitE、β-胡蘿卜素、蛋氨酸、半胱氨酸、還原型谷胱甘肽(GSH)、CoQ10、別嘌呤醇、甘露醇、巴比妥類、吩噻嗪類(氯丙嗪、異丙嗪)、茛菪類、氟美松、葡萄糖、硒、去鐵胺及大量中草藥等，可根據手頭具備的藥物選用。治療應盡早開始，因屬細胞層面的干預，故臨床很難評估其具體效果；此外，它對于已出現的損傷并無治療作用，應從戰略眼光看待此措施。
三、鈣通道阻滯劑的應用
前述的缺氧狀態引起的細胞內Ca2+穩態失調的后果之一是生成大量活性氧或自由基，其另一后果是細胞內Ca2+升高可激活細胞內磷酸酯酶A2，引起胞膜磷脂大量分解并生成大量游離脂肪酸，其中的花生四烯酸可進而生成血栓素，該物是目前已知可引起微血管痙攣作用最強的內源性活性物質，它并能激活血小板形成微血栓，故微量生成即可引起局部組織明顯缺血缺氧，形成惡性循環，故急性中毒尤其是存在缺血缺氧情況時，投用鈣通道阻滯劑有效阻斷花生四烯酸產物生成，同樣是防止 細胞損傷的重要措施。
常用藥物為硝苯地平(nifedipine，心痛定，可5～10mg舌下含服或5mg緩慢靜滴)、維拉帕米(verapamil，異搏定，可5～10mg緩慢靜滴)、尼莫地平(nimodipine，可10mg緩慢靜滴)、尼卡地平(20～40mg含服)、尼群地平(可20mg含服)等，上述藥物在急癥期可2～3次/24h使用。
四、納洛酮的應用
研究發現，各種損傷因子引起的機體應激反應除有大家熟知的ACTH-腎上腺皮質系統參與外，還有內啡肽系統參加，由這兩個反應軸左右機體的反應狀態。所不同的是前者為正性(良性)反應，后者為負性(不良)反應，因β-內啡肽可明顯抑制兒茶酚胺類等維持正常循環功能的介質的功能，并能抑制腺苷環化酶活性，使CAMP生成減少，最終導致心律減慢、心搏出量下降、休克等反應，對應激狀態下的機體甚為不利。納洛酮則是目前最理想的β-內啡肽拮抗劑，其本身并無藥理作用，主要通過對β-內啡肽不良作用的拮抗而顯示治療效果，故十分安全，由于它與許多麻醉劑的化學結構有很大相似性，也是極有效的麻醉品拮抗劑。目前該藥已廣泛用于麻醉藥過量、休克、心絞痛、慢性阻塞性肺疾患、新生兒窒息、急性酒精中毒、窒息性氣體及各種急性中毒等急救治療，并被列為心肺腦復蘇的常規措施之一。上述理論還提示，在任何應急情況下，除投用糖皮質激素外，還應投用納洛酮，方能有效減輕損傷。一般可先用0.4～1.2mg肌注，然后以4mg加入1000ml液體中靜滴維持。
五、溶栓治療
近年的研究進展顯示，急性中毒或急性損傷過程中，微血栓形成往往是廣泛存在的一種病理現象，如刺激性氣體中毒時， 微血栓形成可誘發ARDS，窒息性氣體中毒時，微血栓形成則可能是其精神神經后發癥或后遺癥的病理基礎。目前已有研究顯示，早期投用抗栓溶栓治療，可有效糾正ARDS的低氧血癥，改善肺部病理狀況，并使ARDS的病死率大幅下降，其他方面的臨床效果尚在探索中，但其潛在價值已不容置疑。目前多主張使用藥效和緩的藥物，如川芎嗪(80mg加于500ml葡萄糖液、生理鹽水或低分子右旋糖酐中緩慢靜滴，1次/日)、小分子右旋糖酐(500～1000ml緩慢靜滴，1次/日)、蝮蛇抗栓酶(用其冷凍粉針劑，0.5單位加入500ml液體中緩慢靜滴，1次/日)等，病情較重者應維持治療5～7天以上，且應盡早投用。肝素效果雖好，但易誘發出血，臨床多慎用。
六、氧氣療法
急性中毒時，組織缺氧是最常見的病理過程，有時甚至是中毒的主要損傷環節。但組織缺氧的原因十分復雜，可大致分為如下三類：①低氧血癥，主要因吸入氣中氧量不足、通氣障礙、氣血交換障礙等原因引起；②組織供氧障礙，主要因心搏出量下降、休克、血液攜氧障礙、組織微循環障礙、血液釋氧障礙、組織耗氧量增大等情況引起；③細胞利用氧能力受限等。
氧療無疑是糾正組織缺氧最基本的措施，但由于造成組織缺氧的原因有別，故氧療并非對每種組織缺氧均有效，如不積極消除病因，氧療實際上只對吸入氣中氧量不足的情況最有效，其他情況作用并不突出。此外，即便是最佳適應癥，如窒息性氣體中毒，也不應給予長時間(＞24小時)的高濃度(＞60％)吸氧，因可誘發大量活性氧或氧自由基生成，發生“氧中毒”，造成急性肺損傷，甚至導致ARDS。
常用氧療方法有：①雙鼻孔鼻塞給氧。因不影響病人飲食，易為病人接受，以往常用的鼻導管法已漸淘汰。吸入氧濃度 (FIO2)可按下式計算：FIO2(％)=21+氧流量(L/min)×4，一般的給氧量約5～6L/min，故FIO2最多可達40％～45%；②面罩給氧。封閉式面罩不利于CO2排出，不宜使用，目前多用開放式面罩，呼氣可經活瓣裝置排出，借助高流量氧氣，可使供氧濃度達到80％以上，也為常用的給氧方法；③氧帳給氧。可隨意調節帳內氧濃度、濕度，空氣亦可過濾消毒，病人活動自如，較為舒適，但設備昂貴，耗氧量大，不易推廣。
近年，使用高頻噴射通氣進行氧療，尤其在急癥處理上日漸普遍。其特點是在氣道開放、不增加通氣量的情況下，借助高頻率的噴射氣流將氧氣帶往呼吸道深部，并可獲得機械通氣同樣的氧合效果，且對心肺功能影響較小。一般主張通氣頻率不要過高(＜100次/min)，以免影響CO2排出。
呼吸機在氧療中也應用日益廣泛，急癥處理中尤為普遍。隨科學進步，單純的“容量切換”、“壓力切換”、“時間切換”型呼吸機漸趨淘汰，而代之以容量、壓力、時間各因素融為一體，可適應臨床不同需求的多功能呼吸機，從而也發展了一些新的通氣方法，如①呼氣末正壓通氣(PEEP)。可使呼氣相氣道壓力仍保持在高于大氣壓水平，故可有效防止肺泡萎陷，增加功能殘氣量，降低肺內分流，改善V/Q失調，尤有利于ARDS治療；但過高的呼氣末壓力［(＞980Pa)(或＞10cmH2O)］可能增加呼氣阻力及肺血管阻力，應予避免，一般在294～475Pa(3～5cmH2O)即可；②持續氣道正壓通氣 (CPAP)。是在病人存在自主呼吸基礎上，在呼氣相和吸氣相均由呼吸機向氣道輸入一個恒定氣流，使氣道持續保持正壓，故十分有利于防止氣道和肺泡萎陷，改善肺順應性，并可減少呼吸功消耗。其壓力可為0.3～0.5kPa，對ARDS及COPD(慢性阻塞性肺疾患)均有較好療效；③反比通氣(IRV)。即用呼吸機使吸氣與呼氣之 時間比≥1，亦即明顯延長正壓吸氣時間，從而有利于肺泡復張，恢復換氣，并使充氣較快的肺泡快速飽和充氣而使多余氣體進入通氣較慢的肺泡，從而改善氣體分布及V/Q比例，增加彌散面積，有類似PEEP的作用，且延長吸氣時間有利于血紅蛋白的氧合，有助于低氧血癥的糾正。但氣道平均壓過高［(1.372kPa)(或＞14cmH2O)］反有不良作用，如氣壓傷、減少心搏出量、肺循環壓力增高等，應予避免。需要指出的是，刺激性氣體中毒時，由于氣道、肺泡嚴重損傷，故呼吸機的使用應慎重，因有并發氣胸、縱膈氣腫，甚至將壞死脫落的組織塊壓入氣道深部的可能。
緊急情況下若無氧氣，亦可采用“內給氧”法，即用10％葡萄糖液將外用3％雙氧水作10倍稀釋后，緩慢靜脈推注(低枕位，50ml/次)或靜脈滴注(溶液需避光，500ml/次)。
有條件的還可借助高壓艙進行高壓氧(hyperbaric oxygen)治療，所謂高壓氧療法系指在高于一個絕對大氣壓(ATA)環境中的氧氣療法。該療法適用于各種存在缺氧的疾病，包括各種急性中毒尤其是窒息性毒物中毒。治療方法為：入艙后迅速閉艙，在15～30分鐘內逐漸加壓至2～2.5ATA，給予面罩吸氧30～40分鐘，休息5～10分鐘，如此反復2～3次，經30～45分鐘減壓過程后出艙，每日一次，一般需治療5～10次。昏迷病人可通過氣管插管吸氧。但有出血傾向、氣胸、肺大泡、青光眼、視網膜剝離、嚴重高血壓者為高壓氧治療禁忌證；ARDS應用高壓氧也弊大于利，不宜采用。
七、光量子血液療法
該療法系將病人靜脈血150～200ml采出后，在透明抗凝儲血袋中以5L/min的氧氣流量進行充氧，同時進行紫外光照射8～10分鐘，而后回輸給病人。此時，不僅血氧飽和程度得以大 幅提高，且由于光化學作用使機體的免疫功能及組織的生物氧化過程均有明顯增加，且可改善微循環，從而有效糾正組織缺氧狀態。本療法適用于各種原因的缺氧性疾病，安全系數高，操作簡便，適合推廣。急性中毒情況下可每日一次，5～7天為一療程。
八、人工低溫冬眠療法
此系指使用人工方法使機體處于低體溫、低代謝、低應激性狀態下的一種治療方法，因體溫每降1℃，腦組織耗氧量平均可降低6.7％，腦體積可縮小4.1％，腦壓可降低5.5％，故可明顯提高全身組織尤其是腦組織對缺氧的耐受性，減輕腦水腫及顱內高壓癥狀，并有助于節省機體潛能，有利于病后修復，故尤適于缺氧性疾患的治療。
在實施此種治療時，降低體溫是主要目的，為了避免降溫過程中的寒顫反應，故需投用冬眠藥物。一般而論，腦溫降至28℃(肛溫31～32℃)效果最佳，但易引起心肌纖顫、血壓下降等不良作用，復溫也較困難。對急性職業性中毒病例，將肛溫控制在34～35℃即已足夠。
常用的冬眠藥物有冬眠Ⅰ號合劑(杜冷丁100mg、冬眠靈50mg、非那根50mg)、冬眠Ⅱ號合劑(杜冷丁100mg、海特琴0.3～0.9mg、非那根50mg)和冬眠Ⅳ號合劑(杜冷丁100mg、非那根50mg、乙酰普嗎嗪20mg)。Ⅰ號合劑中由于冬眠靈對心血管功能抑制較強，可使心率加速，并可抑制ATP酶活力，不利于腦的能量代謝及腦水腫消除，故在心動過速或缺氧、腦水腫情況下不宜選用；Ⅱ號合劑以海特琴代替冬眠靈，有擴張小血管及緩慢心率作用，適用于心功能不全或心動過速病人；Ⅳ號合劑以乙酰普嗎嗪代替冬眠靈，能保持Ⅰ號合劑的優點而對心血管副作用較小，為目前較為常用的冬眠合劑。一般可先肌 注半量后，再以全量經靜脈緩慢滴注維持。病人深睡后即可施行物理降溫，每20～30分鐘測量一次肛溫，并監測BP、P.R、瞳孔及尿量變化。一個劑量約可維持4～6小時，也有2～3小時即需加藥者。急性中毒情況下，維持低溫冬眠2～3天即可逐步撤除，因長期低溫可引起氧解離曲線左移，不利于組織供氧。
九、血液凈化療法
血液凈化療法系指用人工裝置排除血中有毒有害物質，使血液得到凈化的治療方法，在急性中毒的臨床應用上，以血液透析(HD)和血液灌流(HP)、血漿置換(PE)較為有用。
HD系將血液從動脈引入透析器，通過半透膜使有害物質從血中清除出去，同時還可清除多余的水分、電解質、營養素、藥物等成分，透析后的血液再經靜脈輸回體內。適合于水溶性較強，且不與蛋白質或血中其他成分結合的毒物清除，如甲醇、乙二醇、乙醇、苯胺、硝基苯、四氯化碳、三氯乙烯、砷、鋰、鋇及多數藥物等。
HP系將血液引入裝有固態吸附劑如活性炭、樹脂、帶免疫物質的活性炭、固相化酶體(人工細胞)等的容器中，吸附清除各種內源性和外源性毒物，對脂溶性強的物質和與蛋白質結合的物質尤為有效，最適合急性毒物和藥物中毒的搶救治療，如各種殺蟲劑、殺鼠劑、殺草劑、各種藥物中毒等。
PE系將血液引入血漿分離裝置，將分離出的血漿棄除并補回相應量的正常血漿的治療方法。此法可有效清除血中可溶性免疫復合物、自家組織抗體、毒物及過量藥物，主要用于各種免疫性疾患、膠原性疾患、器官移植排斥反應、肝昏迷、毒物藥物中毒等，由于血漿用量過大，且有感染肝炎、愛滋病等疾患的風險，使應用受到一定限制。
十、輸血及換血療法
輸血是急性中毒治療中常用的有效措施，由于血中含有大量蛋白質、血紅蛋白、抗體、白細胞、血小板、各種營養素及活性物質，故對緊急狀態下的機體有重要支持作用，最常用于防治休克、溶血性貧血、高鐵血紅蛋白血癥(苯的氨基硝基化合物中毒、殺蟲脒中毒等)、出凝血障礙(殺鼠靈中毒、敵鼠中毒等)、一氧化碳中毒等。一般需輸新鮮血，每次200～400ml，也可根據病情進行成分輸血，如出凝血障礙時可輸給血小板或血漿，高鐵血紅蛋白血癥或一氧化碳中毒時可輸給紅細胞等，但急性肺水腫、心功能不全等情況需慎用。
換血療法在急性中毒臨床，主要用于毒物引起的嚴重溶血性貧血，如砷化氫、苯的氨基和硝基化合物中毒等情況，目的在于通過換血除清除相當量毒物外，亦使大量紅細胞破壞產生的游離血紅蛋白、細胞殘片得以清除，從而可有效防治腎臟受損。注意一次排血量勿過大(＜300ml＝，邊排邊輸入人造血或新鮮血，換血總量至少為2500ml方有較好效果。由于用血量較大，故使應用受到很大限制。