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隋鵬程安全原理系列講座第三講--人失誤主因論

2004-07-21   來源:安全文化網    熱度:   收藏   發表評論 0

    人失誤(Human Error)是指人的行為結果偏離了規定的目標,或超出了可接受的界限,并產生不良的影響。威格里沃思(WiggleSworth)曾指出:人失誤構成了所有類型傷亡事故的基礎。即有一個事故原因構成了所有各類事故的基礎,這個原因就是“人失誤”。他把失誤定義為“錯誤地或不適當地響應一個刺激”,圖1是他繪制的事故模型。
 

  圖1:以人失誤為主要原因的事故模型

    在工人操作期間,各種“刺激”不斷出現,若工人響應的正確或恰當,事故就不會發生。即如果沒有危險,則不會發生有伴隨著傷害出現的事故;反之,若出現了人失誤的事件,就有發生事故的可能。
    然而,若客觀上存在著不安全因素或危險,事故是否能造成傷害,這就取決于各種機會因素。既可能造成傷亡,也可能是沒有傷亡的事故。
    盡管這個模型在描述事故現象時突出了人的不安全行動,但卻不能解釋人為什么會發生失誤,也不適用于不以人為失誤為主的事故。
    另一些研究者用“事件鏈”描述構成人為失誤是介于接受刺激和與其響應之間的行為。
    然而,上述所有模型僅注重一個單獨事物(常常是傷亡),不適合于幾個人同時和相繼造成事故的情況,也不能解釋改善危險環境條件后而沒有發生傷亡事故的進行過程。它們也不適用于連續的成系列活動的礦山作業。

事故模型及出現傷害的類型
    在采礦工業中,包括人的因素在內的連續生產活動,可能引起兩種結果:發生傷害和不發生傷害;所以“事故”的定義是:使正常生產活動中斷的不測事件。然而,事故是否發生傷害卻取決于危險的情況(人體受傷害的概率)和機會因素。表1列出了事故、危險和傷害在理論上的8種組合。


表1:事故、危險和傷害的組合

    因為,不存在危險或沒有事故也就不可能發生傷害。所以實際上只有五種結果是可能的。
    工人在生產活動中獲得一定信息(光、聲信號或者指令、政策、規程、標準等),這些信息會警告工人在他所處的生產環境中有可能產生事故。在該模型中稱這樣的警告(報)為“初期警告”。
    1.在正常條件下沒有初期警報,沒有意外事件,也就不會有生產的中斷,結果是“無事故、無危險、無傷害”屬于1型。
    2.在沒有初期警報情況下,意外事件確已發生,這將根據危險出現的具體情況與有關傷害的機會因素,分別產生3型、4型或5型的結果。
當沒有事先警告時(一般的安全標準或指示等原則性的警告),一旦由于危險的存在和機會因素的巧合發生了4型的傷亡事故,就不能歸咎于有關工人的失誤,而應當是管理上的領導失誤,而屬于管理人員“不恰當地回答先前的警告”。分析這種責任事故時,應當追究深遠的、間接的,但卻是主要的原因,即管理上的缺陷。
    3.如果發現了事故征兆,即有了初期警報,則工人對警告的“響應”情況,也就是說怎么處置和對待這一警報,將決定著是否可能發生事故。
    為避免事故發生,工人必須接受警報,識別警報,充分而正確地估計危險,并做出相應的響應:直接采取改正行為或其他控制措施;還要給其他工人發出第二次警報。
在這條響應鏈中任何環節上的故障(或稱NO),都會構成人的失誤其結果或因失誤而直接引起事故和自身傷害,或把事故轉嫁給其他行為人。
    4.關于對危害的估計。如果工人對危害估計正確,則會發出二次警報或采取直接行動;反之,如果對危害估計不足(習慣上稱為麻痹大意),也是一種失誤,盡管如此,但因采取了某種行動仍然可能避免事故,如對報警沒有響應,則會因這一失誤直接引起事故。管理人員“低估危害”有更大的危險后果。
    5.信息僅僅對發生傷亡的事故(4型)是有用的,對研究者來說是沒用的信息。因為工人怎樣處置(回答)即將發生事故的警報尚無從估計(主要是2型的結果),這將妨礙確定工人的回答優劣,回答方式和正確的回答概率。由于沒有3型、5型結果的資料,故正確決定礦山條件下失誤的總次數及其分布規律也將難以做到。

以管理失誤為主因的事故模型
    這一事故致因模型,側重研究管理上的責任,強調管理失誤是構成事故的主要原因。這是我國安全專家的研究成果。
    事故的直接原因是人的不安全行為和物的不安全狀態。但是,造成“人失誤”和“物故障”的這一直接原因的原因卻常常是管理上的缺陷。后者雖是間接原因,但它卻是背景因素,又常是發生事故的本質原因。人的不安全行為可以促成物的不安全狀態;而物的不安全狀態又會在客觀上造成人之所以有不安全行為的環境條件。見圖:中下方的間斷線。
    “隱患”來自物的不安全狀態即危險源,而且和管理上的缺陷或管理人失誤共同偶合才能形成;如果管理得當,及時控制,變不安全狀態為安全狀態,則不會形成隱患。客觀上一旦出現隱患,主觀上,人又有不安全行為,就會立即顯現為傷亡事故。(見圖2)

圖2:管理失誤為主因的事故模型


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