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隋鵬程系列講座第四講——軌跡交叉論

2004-09-08   來源:安全文化網(wǎng)    熱度:   收藏   發(fā)表評論 0

    工傷事故源于生產(chǎn)現(xiàn)場人和物兩個方面的隱患,如人流和物流中的隱患未能消除,兩個流動線路軌跡相交差的“點”就是發(fā)生事故的“時空”。人流中的隱患(即人的不安全動作或行為)、機(jī)械和物質(zhì)危害是構(gòu)成能量逆流中的不安全狀態(tài)。
    如圖1,左圖是邏輯“或(OR)門”連接“人為失誤”和“機(jī)械事故”兩個事件,其中人或物的事件有一個發(fā)生,事故就會發(fā)生;右圖是邏輯“與(AND)門”連接“人為失誤”和“安全裝置故障”兩事件,只有兩事件同時發(fā)生,才能發(fā)生。


 

    左右兩圖的不同之處在于,右圖在機(jī)械設(shè)備上加了安全裝置,只要安全裝置不發(fā)生故障,即使人操作失誤(違章作業(yè)或有其他不安全行為),也不會發(fā)生事故。
    從概率分析看,加上安全裝置比不加安全裝置,當(dāng)人與物流軌跡交叉而構(gòu)成事故的概率小得多。例如,設(shè)“人為失誤”、“機(jī)械故障”及“安全裝置故障”三事件的發(fā)生概率均為萬分之一,即0.0001,當(dāng)無安全裝置時(左圖邏輯或門連接),事故的概率等于兩事件概率之和,即為萬分之二(0.0002);當(dāng)投入安全裝置后(右圖邏輯與門連接),事故的概率等于兩事件概率之積,即為億分之一(10-8)。
    這一理論說明,在人流與物流(能量流)之間設(shè)置安全裝置作為屏障,可提高機(jī)械設(shè)備的可靠性,又可大大降低事故發(fā)生的概率。簡而言之,如安全裝置可靠性百分之百,別說人為失誤、不安全動作或違章作業(yè)發(fā)生不了事故,即使人想自殘自殺,也無法實現(xiàn)。因為安全裝置(假定)可靠性為1,則其故障率為0,當(dāng)邏輯與門相交時,事故概率為兩事件之積,乘以零的積,當(dāng)然事故概率為零。
    軌跡交叉理論的側(cè)重點,是說明人為失誤難以控制,但可控制設(shè)備、物流不發(fā)生故障。某些管理人員,甚至某些領(lǐng)導(dǎo)干部,總是錯誤地把一切傷亡事故歸咎于操作人員“違章作業(yè)”。實質(zhì)上,人的不安全動作也是由于教育培訓(xùn)不足等管理欠缺造成的。管理的重點應(yīng)放在控制物的不安全狀態(tài)上,即消除起因物,當(dāng)然就不會出現(xiàn)施害物,砍斷物流連鎖事件鏈,使人流與物流的軌跡不相交叉,事故即可避免。這可用圖1-2加以說明。
    在多數(shù)情況下,由于企業(yè)管理不善,使工人缺乏教育和訓(xùn)練或者機(jī)械設(shè)備缺乏維護(hù)、檢修以及安全裝置不完備,導(dǎo)致了人的不安全行動或物的不安全狀態(tài)。值得注意的是,人與物兩因素又互為因果,如有時是設(shè)備的不安全狀態(tài)導(dǎo)致人的不安全行動,而人的不安全行動又會促進(jìn)設(shè)備出現(xiàn)不安全狀態(tài)。
    人和物的兩事件鏈的因素如下:
第一, 人的事件鏈:
人的不安全行動基于生理、心理、環(huán)境、行為幾個方面而產(chǎn)生。
(1) 生理、先天身心缺陷;
(2) 社會環(huán)境、企業(yè)管理上的缺陷;
(3) 后天的心理缺陷;
(4) 視、聽、嗅、味、觸五感能量分配上的差異;
(5) 行為失誤。


人的行動自由度很大,生產(chǎn)勞動中受環(huán)境條件影響,加上自身生理、心理缺陷都易于發(fā)生失誤動作或行為失誤。
第二, 物的事件鏈
在機(jī)械、物質(zhì)系列中,從設(shè)計開始,經(jīng)過現(xiàn)場的種種程序,在整個生產(chǎn)過程中各階段都可能產(chǎn)生不安全狀態(tài)。
A. 設(shè)計上的缺陷,如用材不當(dāng),強(qiáng)度計算錯誤,結(jié)構(gòu)完整性差,采礦方法不適應(yīng)礦床圍巖性質(zhì)等;
B. 制造、工藝流程上的缺陷;
C. 維修保養(yǎng)上的缺陷,降低了可靠性;
D. 使用上的缺陷;
E. 作業(yè)場所環(huán)境上的缺陷;
    總之,人的事件鏈隨時間進(jìn)程的運(yùn)動軌跡按1 → 2 →3 → 4 → 5的方向線順序進(jìn)行;物質(zhì)或機(jī)械的事件鏈隨時間進(jìn)程的運(yùn)動軌跡按A → B → C → D → E的方向線進(jìn)行。
    人、物兩事件鏈相交的時間與地點(時空),就是發(fā)生傷亡事故的“時空”。
    若設(shè)法排除機(jī)械設(shè)備或處理危險物質(zhì)過程中的隱患,或者消除人為失誤、不安全行為,使兩事件鏈連鎖中斷,則兩系列運(yùn)動軌跡不能相交,危險就不會出現(xiàn),可達(dá)到安全生產(chǎn)。
    例如,對人而言,強(qiáng)化工種考核、加強(qiáng)安全教育和技術(shù)培訓(xùn),進(jìn)行科學(xué)的安全管理,從生理、心理和操作管理上控制人的不安全行為的產(chǎn)生,就等于砍斷了人的事件鏈。但是,如前所述,對自由度很大且身心性格氣質(zhì)差異均大的人難于控制,偶然失誤很難以避免。軌跡交叉論強(qiáng)調(diào)的是砍斷物的事件鏈,提倡采用可靠性高、結(jié)構(gòu)完整性強(qiáng)的系統(tǒng)和設(shè)備,大力推廣保險系統(tǒng)、防護(hù)系統(tǒng)和信號系統(tǒng)及自動化遙控裝置,這樣,即使人為失誤,構(gòu)成1 → 5系列,也會因為安全閉鎖等可靠性高的安全系統(tǒng)的作用,控制住A → E系列的發(fā)展,可完全避免傷亡事故。


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