【摘要】隨著復雜社會技術系統的發展,安全文化對于系統的安全運行越來越重要。安全文化是人們關于安全問題的價值觀、態度及行為方式的集合體。人們往往在態度與價值觀層次上利用問卷調查的形式探討安全文化的維度結構,從而指導實踐。安全文化在個體層面上通過影響安全績效的決定因素來影響安全績效,而從組織事故發生的路徑來看,不良安全文化影響各級防御措施中的人與設備,是造成各種潛在失效和現行失效的根因。系統的安全控制應該充分利用安全文化進行管理,積極地推動安全文化建設,引導組織控制向社會控制轉變,并且合理地應用安全文化評估進行組織前饋,從而更好地預防事故的發生。

　　【關鍵詞】安全文化安全控制縱深防御前饋

　　1 引言

　　核電、化工、石油、石油化工、航天航空等組織均屬于復雜社會技術系統,其安全控制是組織管理的重要方面。過去,人們關注的是技術設備的可靠性,集中表現在二戰后的可靠性工程(reliability engineering) 。當技術的可靠性提高到相當程度,作為操作者的人的可靠性便凸顯出來,20 世紀70 年代開始出現了人因工程( human factors engineering) 研究,這也是行為科學介入社會技術系統安全控制的里程碑。切爾諾貝利核泄漏事故發生后,許多組織因素和社會因素進入安全控制研究視野,組織錯誤與安全文化成為安全管理研究的新動向。專家們認為僅靠規章制度并不能杜絕不安全行為,規章制度畢竟是有限的,而文化卻能滲透到組織的每一個角落、每一層次上,使員工能夠進行社會控制和自我

　　控制。

　　2 安全文化的概念與結構

　　2. 1 安全文化的概念

　　在安全管理領域,20 世紀70 年代后,人們開始注意到安全態度、安全管理承諾對安全的影響。1980 年Zohar 首次在研究中使用安全氣氛(氛圍) 的概念,并把安全氣氛定義為組織內員工共享的對于具有風險的工作環境的認知。1986 年,Chernobyl 核泄漏事故后,國際原子能機構的核安全咨詢組首次使用了安全文化的概念,認為是核電站內長期存在的不良安全文化導致了事故的發生。比較流行的安全文化定義是國際核設施安全顧問委員會(Advisory Committeeon the Safety of Nuclear Installations ,ACSNI) 1993 年提出來的。安全文化是決定組織的安全與健康管理承諾、風格和效率的那些個體或組織的價值觀、態度、認知、勝任力以及行為模式的產物。Lee 與Harrison 認為,對安全文化來說有兩點是關鍵的:一是通過提供便利的工具來避免事故或傷害是組織中每個人的職責;二是角色行為與社會規范的強化相結合創造的一組共同的期望或生活方式,并傳遞給每一個組織成員[1 ] 。

　　安全文化具有兩種主要內容:

　　①由組織政策、程序和管理行為決定的框架;

　　②個體與群體的集體反應,如價值觀、信念、行為等。具體表現為人工產物、制度、精神、價值規范等4 個層次的安全文化。其中,價值規范是最重要的,其他各層的目的就是使每個個體形成良好的價值規范,不僅有“安全第一”的觀念,還要在各種組織程序中自上而下地考慮安全問題,在日常工作中表現出良好的安全行為習慣。

　　2. 2 安全文化的維度結構

　　研究者往往在價值觀與態度層面上通過問卷調查的方法確定某些關鍵指標,從而刻畫或評估安全文化。Zohar 利用探索性因素分析發現安全文化(Zohar 稱之為安全氣氛) 有8 個維度:安全培訓、安全管理態度、安全操行對晉升的作用、工作場所的風險知覺水平、工作節奏、安全員的地位、安全操行對社會地位的貢獻、安全委員會的地位。Harvey 等人采用主成分分析的方法得到了6 個維度:管理風格與溝通、責任感與承諾、冒險、工作滿意度、安心工作、風險意識。Cox 與Cheyne 的研究得到9 個維度:管理承諾、安全第一、溝通、安全規則、支持性環境、卷入、個體對安全的需要與優先、個體的風險知覺、工作環境。Coyle 等人在兩個相似的組織的研究中得到了不同的維度,一個組織是7 個維度:管理與維護問題、公司政策、責任感、培訓與管理態度、工作環境、程序、個體權威;另一個組織3 個維度:工作環境、個體權威、培訓與組織強化。Diaz 與Cabrera 研究得到6 個維度:組織的安全政策、安全與效益的側重、對安全的群體態度、特殊預防措施、知覺到的整個組織的安全水平、知覺到的崗位上的安全水平。Glendon 與Litherland 的研究得到6 個維度:溝通與支持、程序的完備性、工作壓力、個體防護裝備、關系、安全規則。Flin 等人歸納不同研究結論后認為,有3 個主要因素還是一致的,如管理監督、安全系統、風險,再加上兩個經常出現的如工作壓力、勝任力,構成了安全氣氛的“大五”因素[2 ] 。Glendon 與Stanton 總結了研究中經常出現的6 個維度: 管理態度、培訓、程序、風險知覺、工作節奏、員工卷入[3 ] 。

　　對于這種因素結構上的差異可以有諸多解釋,如調查工具的差異、樣本差異、方法上的差異等。但各種研究之間還是有一些類似的成分,如安全管理承諾(或態度) 、安全培訓、風險知覺等,這為安全文化實踐提供了有益的指導。3 安全文化對安全績效的影響單純的技術與設備的進步并不能杜絕事故的發生。那些成功與不成功的安全控制關鍵在于人的變量。員工對安全的態度、價值觀與卷入程度以及管理層的價值觀(對員工福利的關注) 、管理和組織實踐(培訓的充分性、安全設施的供應、安全管理系統的質量) 、溝通等文化因素影響許多組織過程,從而產生與安全有關的結果,諸如事故和事故征候。

　　Neal 與Griffin 在員工層次上對安全文化的作用機制進行了探討。他們基于Campell 等人的職務績效理論提出了一個安全績效模型,區分了安全績效的內容、決定因素和績效的先行變量。模型包括兩種安全績效:安全遵守和安全參與。安全文化對安全績效的影響受員工安全知識和激勵程度的調節。安全知識與技能更多地影響安全遵守,而安全動機更多地影響安全參與。Cheyne 與Cox 等人認為,組織中對于安全問題的個體的卷入、溝通等因素通過影響個體的責任心而影響安全活動。

　　Reason 則從組織事故發生路徑的角度來分析安全文化對安全績效的影響。他認為現代復雜社會技術系統發展具有以下4 種特征:

　　①系統越來越自動化;

　　②系統越來越復雜和危險;

　　③系統越來越不透明;

　　④系統越來越多的防御設施和技術。

　　縱深防御系統,主要是指技術系統的冗余和容錯設計。

　　由此,提出了貢獻因素(contributing factors) 、潛在失效(latentfailures) 和現行失效(active failures) 等概念。事故的發生存在多重原因(multi2causality) ,管理失效、人誤、違章都是事故的貢獻因素,只有多種人誤、違章或技術失效在時間上重合,才能共同引發事故[4 ] (見圖1) 。而這一過程中,事故路徑要經過各級縱深防御系統才能產生嚴重后果,所有的環節也只受那些在整個組織中起作用的因素影響,安全文化就是其中最顯著的因素。文化滲透到組織的每一個角落,也只有文化才能影響所有的防御系統,包括人與設備。

圖1 組織事故原因模型

　　Reason 總結了不良安全文化影響系統防御措施的3 條途徑[5 ] :

　　一是不良安全文化增加了現行失效導致的防御缺陷,包括不充分的培訓、不良溝通、程序不當或者界面設計問題,并且,不良安全文化會不恰當地鼓勵人們不遵守規章程序;

　　二是沒有全面理解操作錯誤給防御措施帶來的威脅,這會導致在維修、檢修、校準、安全設備的發放、忽視緊急情況的培訓等方面產生潛在失效;

　　第三,也是最危險的、影響最深遠的,是對于那些縱深防御系統中眾所周知的缺陷不愿預先處理。

　　安全文化是安全管理績效的有效指標,能夠預示對工作中危險控制的能力與命運。Lee 與Harrison 提出核電站安全績效的指標包括:

　　①有效的溝通,目標及目標的達成手段在組織各個水平上的共同理解;

　　②良好的組織學習,組織適時地調節自己來確認變化并對變化作出回應;

　　③組織聚焦,使組織成員的注意力放在組織的安全與健康上;

　　④外部因素,包括組織的財政狀況、經濟環境以及組織體制的影響[1 ] 。這些指標并不限于安全問題,與組織安全文化的方方面面都有關系。

　　4 安全文化對安全管理的啟示

　　4. 1 文化管理

　　管理以文化為基礎,安全文化概念為人們理解個體與組織的安全問題提供了一個總體框架,是安全管理成功與否的一個決定性因素。文化是組織共享的信念與基本意會,人們會把組織的一些觀點和做法認為是想當然的,并加以無意識的運用。同時,文化也通過社會互動與學習對內整合。一個組織具有良好文化,管理者和員工都能很好地融入進去,將會產生更強的組織承諾,運行更有效率,也會有更好的效益。組織事故是不可預見的,但可以預防。事故本身的動態特性說明了規章制度在預防事故中的刻板性,安全文化是貫穿各種預防措施和預防環節中的有效因素。文化具有約束作用,使員工行為能夠規范到期望的方式;文化具有參照框架作用,能夠指導組織中的員工的行為,減少人們的焦慮;文化產生粘合作用,使員工具有一種歸屬感和統一感;文化具有防御機制,維持組織的穩定與連續。Wilpert 和Klumb 認為,安全文化比規則更重要,在復雜的動態系統中,組織的安全規則不可能預見到新的意外情況,通過良好的安全文化可以將操作者的行為變組織控制為社會控制。

　　4. 2 組織反饋

　　安全管理的首要目的是干預事故發生過程、切斷事故鏈。要更好地預防事故,需要增強每一防御系統的效能,在風險評估、隱患識別、控制、指導時覺察并預防那些潛在失效與現行失效。這就要求預防計劃要滲透到組織活動的所有方面。組織活動任一方面的缺陷、組織內存在的任何錯誤信念都可能成為安全的威脅。例如,如果部門把安全放在效益之前,在開始每一項工作之前都會對風險進行評估;相反,如果認為效益優于安全,人們就會盡可能的忽視某些安全規則和程序而保證生產的連續性。安全文化評估則通過對人們的態度、信念、價值觀的測量,發現安全管理中存在的隱患并及時地反饋,從而為實踐提供一個有力的前攝性(proactive)管理工具。這相對于傳統的通過事故本身的反饋而后建立預防措施而言,是預先反饋,或稱前饋(見圖2) 。

　　現代復雜社會技術系統往往率先采用新技術,采用縱深防御系統,事故越來越少,但一旦發生事故,它的嚴重性或影響范圍卻越來越大。如果仍以事故為反饋基礎,就會產生組織學習信息需求與事故稀少的矛盾,無法達到安全水平持續提高的目的。而安全文化評估卻可以隨時進行,對組織適時地作出反饋,及時地發現隱患并能確定問題的根因,從而可以進行不斷地干預預防,實現組織安全水平持續提高。

圖2 組織反饋途徑

　　4. 3 組織安全文化建設

　　安全文化的實用價值誘發學者和管理人員對安全文化建設的興趣。如為安全紀錄舉行某些慶典活動,建立安全問題的溝通網絡,樹立安全榜樣,張貼各種安全標語,等等。這些組織措施相互作用產生一個整體的效果,其根本目標是形成“安全第一”的核心價值觀。管理是實現從外在表層的實踐到核心價值觀轉變的關鍵因素。如:高層管理人員表現出來的承諾和領導才能,各級領導都接受健康與安全是直線經理的責任,各水平上的人都能參與健康與安全決策制定,培訓提高安全與健康勝任力,共享的關于隱患、風險、預防措施的可行性與有效性的認知。

　　良好安全文化是一個漸進的逐步形成的過程。文化既不能簡單地捆綁與一個組織,也不能通過實施某些措施一夜之間形成。并且,改變文化的任何企圖都可能使一些人感受到地位與利益的威脅,從而對文化改良活動持抵抗或者說采取不合作的態度。因此,安全文化建設應該采取階段性步驟,有計劃地進行。

　　首先,評價已有的安全文化狀況,輔以安全檢查,分析管理存在的問題以及員工的態度與價值觀的問題。

　　其次,制定安全文化建設計劃,并在整個組織實施。這需要以下管理模式的轉變:

　　①從政府調控轉變為企業責任;

　　②從以懲罰為主消極的失效導向轉變為以獎勵為主的成就導向;

　　③從注重結果轉變為注重行為;

　　④從自上而下的控制轉變為自下而上的卷入;

　　⑤從嚴格的個人傾向轉變為互倚的團隊協同;

　　⑥從條塊分割轉變為系統取向;

　　⑦從發現錯誤導向轉變為發現事實導向;

　　⑧從反應性管理轉變為前饋性管理;

　　⑨從倉促決定轉變為持續提高;

　　⑩從安全第一的口號轉變為安全第一的價值觀。

　　第三,組織動員。改良計劃需要人人對這一計劃成功實現的承諾,這是安全文化計劃落實的根本保證。

　　第四,組織干預。或者根據安全文化計劃全面實施,或者根據安全文化評估的結論在各個維度上分別進行改變。促成良好安全文化的組織計劃的一個重要組成部分就是組織學習。組織成員利用共享的經驗,共同討論問題,一起解決模糊情境的問題,一起潛心于組織生活當中,從而學習并改變他們傳統的典型的行為方式。

　　第五,評估安全文化計劃的效果。觀察經過一段時間后安全文化在各種指標上的發展情況,以便及時地進行反饋和改進計劃。

　　第六,鞏固安全文化計劃的效果,實現安全水平的持續提高。最終達到相互信任的溝通、對安全重要性的共同認識、對有效預防措施的信心的積極安全文化。

　　但在安全文化建設中有兩種錯誤觀點要特別引起注意:

　　一是認為安全文化可以通過一些規定和命令迅速地提高;

　　二是僅用簡單的一種情況就想充分地說明安全文化或測量安全文化。

　　文化的一個特性就是具有相當的穩定性,既有的文化必然對變革產生阻力。推進組織的安全文化的計劃應該考慮到個體的態度、價值觀、信念是經過很長時間形成的,要改變這些穩固特征需要一個長期的堅定不移的規劃。員工之間、員工與管理者之間的相互信任與理解是積極安全文化形成的基礎。實際上,那些想要迅速改變安全文化的措施往往是強化了原來的信念,最終導致變革的失敗。

　　5 國內安全文化研究現狀

　　國內學者于20 世紀90 年代初就認識到了安全文化建設的必要性并展開了充分的討論。1994 年,時任勞動部部長的李伯勇指出:“要把安全工作提高到安全文化的高度來認識”。中國勞動保護科學技術學會曾成功主辦過安全文化高級研討會,并出版過安全文化及其建設的專刊與專著,對國內的安全文化實踐進行了有益的總結,并展望了未來安全文化產業的發展。隨后,徐德蜀綜述了中國的安全文化建設的歷史、現在的進展,并提出了安全文化建設的有效途徑[6 ] 。這些工作對于指導社會以及企業的安全管理具有重要的作用。但這些研究主要是是理論分析或經驗總結,尚缺乏安全文化與安全績效之間關系、安全文化的影響因素的量化研究。

　　6 結尾語

　　我國復雜社會技術系統已通過自主發展與引進達到了國際先進水平,但由于歷史的原因,這些系統中的人的因素還沒有得到相應的重視。在這些組織中存在大量違章,在發生的事故中三違事故的比例居高不下。違章是組織錯誤與不良安全文化的表征,要更好地預防事故發生,必須從安全文化的高度進行管理,改善員工的安全態度與價值觀,加強管理的安全承諾,從各個層次上保障復雜社會技術系統的安全運行。而從研究的角度來說,應該加強探討安全文化的因素結構、影響因素及其作用機制的實證研究,并把理論應用于實際工作進行干預實驗,從而更好地指導安全管理與安全文化建設。