工傷認定政策是工傷保險制度的重要組成部分，在實施中有較多難點和爭議，對此，《企業職工工傷保險試行辦法》第二章對“工傷范圍及其認定”作出基本規定。

    (1)工傷認定政策的意義和沿革

    工傷保險制度是在界定保險的對象和范圍的基礎上建立的，受保對象是與用人單位形成勞動關系的勞動者，享受保險待遇的范圍是受保勞動者的工傷人員。因此，確定工傷范圍，區別工傷與非工傷的界限是工傷保險制度的基本原則之一，認定職工工傷是保護勞動者權益的前提條件。

    工傷又稱職業傷害，傳統意義的工傷是指生產、工作事故傷害和職業病傷害，正如日本人所表述的“勞動災害”。職業傷害的基本含義，一方面是指職業行為(或者說勞動行為、工作行為、職務行為等)所致，即在職業活動中由于職業危險因素所造成；另一方面是指造成人身傷害后果，即暫時的或永久的喪失勞動能力及死亡并引起工資收入損失。這是制定工傷認定政策和具體確認工傷的基本點。

    工傷范圍隨著經濟發展、社會進步和對勞動者保護的加強而逐步擴大，例如把上下班通勤事故、參加搶險救災救人發生的事故列為工傷，這些非生產性事故不在職業安全監察范圍之內，但與職工的生產工作行為有密切關系，或者與他們履行社會義務有直接關系。工傷范圍的擴大就是勞動者“安全網”的擴大，符合工傷保險制度的宗旨，符合現代企業實現經濟效益與社會效益相統一的要求，是經濟、社會發展進步的表現。

    規定排除工傷的政策與“無責任補償原則”不相沖突。國際勞工公約規定“嚴重失職行為”排除在工傷之外，因為故意傷害他人或傷害自己的行為，并不是職業行為和生產工作中的意外事故，“無責任補償原則”只適用于生產工作中的意外傷害或不可抗力的事故。制定工傷認定政策時，我們把生產工作過程中故意傷害行為列舉出來，明確規定不算工傷，十分有利于教育防范，如果相應的管理措施跟上去，定能加強職業安全和勞動管理。

    《試行辦法》對工傷認定政策進行了改革。主要是：(1)第8、9條分別對工傷認定和排除工傷的政策重新規范，規定“犯罪或違法；自殺或自殘；斗毆；酗酒；蓄意違章；法律、法規規定的其他情形”，不認定為工傷；(2)對改革前認定工傷的規定保持政策的連續性，包括把“比照工傷”的規定改為“按照工傷”，在政策制度上不采用“比照工傷”的提法，因為“比照工傷”和“按照工傷”在待遇上無差別，反而容易造成職工的誤解；(3)增加補充了一些規定，例如，把上下班途中交通機動車事故和因工作緊張疲勞突發疾病死亡或全殘的列入工傷；(4)規范了工傷認定工作程序。

    (2)工傷認定政策規定和要點

    1)改革前認定的工傷的政策文件。1996年10月以前，認定工傷執行的政策文件主要有：1953年發布的《勞動保險條例實施細則》第11條；1987年發布的《職業病范圍和職業病患者處理辦法的規定》及所附職業病名單([87]衛防字第60號)；1964年全國總工會印發的《勞動保險問題解答》；此外還有一些有關復函。歸納起來，按照工傷處理的有7種情形，包括職業病9類102種；比照工傷處理的有10種情形。

    2)《試行辦法》規定工傷認定的10種情形。該辦法第8條規定：“職工由于下列情形之一負傷、致殘、死亡的，應認定為工傷”，具體有10款規定或l0種情形。

    ①從事本單位日常生產、工作或者本單位負責人臨時指定的工作的，在緊急情況下，雖未經本單位負責人指定但從事直接關系本單位重大利益的工作的。

    這種情形是最常見的生產工作事故和急性中毒事故所造成的職工人身傷害。認定要點是：(1)從事本崗位日常工作而在工作時間(包括班前準備和班后清理)和工作場所發生的；(2)受班組、車間及以上負責人指派從事臨時性工作發生的；(3)在緊急情況下未經領導指派而主動從事“直接關系本單位重大利益工作”發生的。

    ②經本單位負責人安排或者同意，從事與本單位有關的科學試驗、發明創造和技術改進工作的。

    這種情形是指單位的科研人員、技術人員和有關輔助人員在技術研究、試驗工作中發生的事故傷害或急性中毒傷害。認定要點是：(1)事前有計劃安排或經主管負責人批準，包括參加人員和研究、試驗的時間、地點和方式等；(2)是本單位的技術工作或與本單位利益有關。

    ③在生產工作環境中接觸職業性有害因素造成職業病的。

這種情形是指職業病傷害。認定要點是：(1)符合法定職業病名單的范圍，目前仍執行1987年衛防字第60號文件規定102種職業病；(2)受傷害職工有職業史和接觸史的；(3)由職業病診斷機構確診并出具職業病診斷證明書的。

    ④在生產工作的時間和區域內，由于不安全因素造成意外傷害的，或者由于工作緊張突發疾病造成死亡或經第一次搶救治療后全部喪失勞動能力的。

    這種情形是由于工作環境和生活設施的不安全造成的意外傷害和由于工作緊張突發疾病致死或全殘。現就上述兩種情況講述認定要點。

    對于意外傷害事故：(1)意外事故發生在生產工作時間和區域內，即上班進入單位或廠區內發生的；(2)由于單位的不安全因素造成的意外傷害，反之，如果沒有不安全因素而由于自己不慎造成傷害，則不能定為工傷。舉例來說，如果廠區內井蓋沒有蓋好又沒有安全標志，職工踩進去受了傷，應認定為工傷；如果廠區內場地通道是安全、無障礙的，職工自己走路不慎跌倒摔傷，這種情況就不認定為工傷。在單位的工作區域內，工作環境和生活設施不安全造成職工人身傷害事故時有發生，例如建筑物(包括工棚、集體宿舍)倒塌或物體墜落，運輸車輛事故或廠內交通事故，觸電或雷擊，食堂的食物中毒等，這些都是單位管理不善造成的。

    對于“工作緊張突發疾病”認定問題：(1)發生在生產工作時間和區域內，即上班進入單位或工作區域內；(2)由于工作緊張而突發疾病；(3)后果是造成死亡或全殘的。這種情況，全國總工會(65)險字760號復函明確作為“特殊情況給予照顧”，比照工傷處理。1982年，全國總工會生活保險部發出(82)活字第193號函對此做出三點解釋以便于掌握：一是由于工作確實需要而領導安排連續加班加點突擊任務；二是在執行任務中突然發病，沒有條件離開工作崗位(如火車司機、輪船司機等)去搶救治療；三是職工患病并有醫生證明需要休息，而由于非本人參加不能完成某項緊急任務，領導安排其帶病工作的。現在，這三點解釋仍可以作為認定要點。從現實的情況來看，用人單位加班加點的情況普遍存在，一方面確實是生產工作的需要或特殊行業、特殊工種的要求，另一方面是由于單位不執行工時制度和不重視保護職工的健康，歸根到底都是工作原因和企業管理的責任。《試行辦法》將工作緊張疲勞嚴重損害職工健康和生命的情形列入工傷范圍，有利于保護職工權益，也有利于促使企業加強勞動保護工作。

    ⑤因履行職責遭致人身傷害的。

    這種情形是職工依法履行職務職責時遭受對方暴力報復造成的傷害。履行職務職責受到傷害的是工傷，施行暴力傷害他人的則是違法犯罪行為。認定要點是：(1)真正是履行職務職責并使用合法手段；(2)發生在工作場所；(3)排除私怨私仇；(4)是公安或司法機關的調查結論。

    ⑥從事搶險、救災、救人等維護國家、社會和公眾利益的活動的。

這種情形是職工履行社會義務發生的人身傷害。認定要點是：(1)有充分的事實和證明材料；(2)有關主管機關確認為“見義勇為”的；(3)當地政府授予“革命烈士”稱號的；(4)搶險救災中失蹤后經正式宣告死亡的定為因工死亡。

    ⑦因公、因戰致殘的軍人復員轉業到企業工作后舊傷復發的。

    這種情形不是用人單位發生的工傷，而是用人單位對因公、因戰致殘的復轉軍人舊傷復發時承擔的社會保險義務。按照國家政策規定，傷殘軍人的傷殘保險金由民政部門發給，安置到企業工作舊傷復發的按工傷處理，由用人單位負責。認定要點是：(1)復轉軍人持有因公、因戰(含職業病)的評殘等級證明書；(2)由指定治療工傷的醫院或醫療機構提供醫療證明并經當地勞動鑒定委員會確認為舊傷復發的。

    ⑧因公外出期問，由于工作原因，遭受交通事故或其他意外事故造成傷害或者失蹤的，或因突發疾病造成死亡或者經第一次搶救治療后全部喪失勞動能力的。

    這種情形是職工因公外出期間由于工作原因發生的意外傷害和突發疾病死亡或全殘。認定要點是：(1)發生在因公外出期間，即公派出差期間；(2)發生交通事故、意外事故傷害和失蹤的，是由于工作原因，并非個人行為，如旅游娛樂、會親訪友、逛街購物等；(3)由于工作原因突發疾病或使原有病情加重并導致死亡和全殘的；(4)失蹤被認定因工死亡應經人民法院正式宣告。

    ⑨在上下班的規定時間和必經路線上，發生無本人責任或者非本人主要責任的道路交通機動車事故的。

   這種情形是職工上下班通勤事故。認定要點是：(1)發生在上下班途中，即從住所到工作單位的路途中，并在規定的時間和必經路線上。如果必經路線交通擁堵，應允許繞道。要排除順道訪友、購物、娛樂等與上下班無關的行為。(2)目前只限于交通事故中的機動車事故，包括乘坐單位交通車、城市公交車發生的事故和過馬路時機動車肇事事故，不包括自行車、人力車等傷害事故。因為前者是個人不可抗力的，后者是個人可以避免的。此外，有些省市規定在上下班途中發生觸電、雷擊、樹倒、房塌等意外傷害事故，也按工傷處理。(3)由交警部門認定受傷害職工無本人責任或非主要責任的，要認定為工傷。有同等責任時，從保護職工考慮也應予以認定。(4)個人負全部責任或主要責任的，不定為工傷，因為嚴重違犯了道路交通法規。但這種責任劃分不適用于職業司機正常工作開車時發生的事故，因為司機的職業危險較大，只要不構成交通事故罪，就應認定為工傷。

    ⑩法律、法規規定的其他情形。

    “其他情形”包括過去已答復算工傷或比照工傷，現在沒有列入也沒有明確廢止的規定。例如，職工由于工作原因患血吸蟲病(見[77]勞薪字180號)、鉤體病([79]勞險便字025號)按工傷處理等。此外，也包括地方性政策規定。

    (3)工傷認定的實施操作

    《試行辦法》第10～12條規范了工傷報告、申請、調查取證、認定通知的程序，第55、56條規定了爭議處理程序。

    1)報告、申請和認定處理程序。受理認定機構：當地勞動行政部門所屬社會保險行政機構，或者勞動行政部門委托受理的社會保險經辦機構。因公失蹤的，應同時向當地公安機關和勞動行政部門報告。

    報告、申請的三個渠道：首先，企業單位要及時報告工傷和職業病情況，不得瞞報和漏報；其次，工傷職工或其親屬申請認定工傷和享受工傷待遇；第三，企業工會組織可以代表工傷職工提出申請。規定三個渠道申請報告，既體現了工傷保險的權利與義務，也是防止企業瞞報漏報的措施。

    報告、申請的時間要求：從工傷事故發生之日起或職業病被確診之日起，企業單位應在15日之內報告，工傷職工或其親屬應在15～30天之內申請。在此時間之內，報告和申請要越快越好，這有利于及時調查取證，有利于工傷職工及時享受有關待遇。

    調查取證和認定工傷：勞動行政部門接到工傷報告和申請后，應抓緊調查取證，一般應在7日內，特殊情況下延至30日，作出是否認定工傷的結論，認定工傷以書面形式通知。調查取證材料要包括：職工申請并對有關問題進行核實；醫院或醫療機構治療工傷和職業病的診斷書及有關資料；企業的工傷報告和現場調查情況。

    工傷爭議處理：對兩種爭議應適用不同的程序。一是企業單位不同意工傷職工的要求時，職工或其親屬應向當地勞動爭議仲裁委員會申請仲裁。對仲裁結論不服的，雙方當事人應向法院上訴。二是企業或職工對于當地勞動行政部門和社會保險經辦機構認定工傷或者確認支付待遇的決定不服的，應向本級人民政府或者上一級勞動行政部門申請行政復議；對行政復議結論不服的，向法院提出行政訴訟。

    2)做好認定工作應注意解決的問題

    ①要根據事實、證據和依據工傷認定政策。認定工傷只能依據工傷保險的政策規定，而不能依據傷亡事故報告和統計的規定；排除工傷的，除了有充足的事實外，還要有主管部門的結論意見，例如確實為犯罪或違法，自殺或自殘，斗毆等要排除工傷的，要有公安、司法部門的結論意見；因酗酒、蓄意違章而排除工傷的，要有職業安全管理部門的結論意見，其中屬于交通事故的，要有交警部門的結論意見。

    ②按照屬地原則，分級負責，不能把矛盾上交。無論是地方企業還是中央企業，應向所在地的縣、市勞動保障部門報告和申請，就地及時處理。當地勞動保障部門要認真負責，及時妥善解決。

    ③承認勞動合同確定的勞動關系，也要承認事實勞動關系。有些企業不按規定簽訂勞動合同，發生工傷時就推卸責任。我們要保護工傷職工利益，強調“誰用人，誰負責”，承認事實勞動關系。

    ④目前規定報告、申請工傷的時間不是“時效規定”。法律上的時效要求是過時不追訴。目前工傷報告和申請要求在15天或30天之內，是從建立工傷社會保險規范來要求的，不是法律上的時效規定。由于過去和現在都存在瞞報漏報工傷的問題，所以目前對職工申請工傷不能給予限制。但要指出，工傷報告申請時間過遲，將不利于調查取證，不利于工傷職工。