1985年9月17日下午，安慶石化總廠煉油廠常減壓車間減粘裝置區(qū)搶修中，鉗工車間密封班班長，帶兩名青年女工，為減粘氮氣去反應(yīng)器頂蒸汽線上的一只Dg50的閥門更換大蓋墊，此蒸汽線主要供減粘系統(tǒng)吹掃和消防用，汽壓一般在1.127Mpa。要換墊閥門原是關(guān)閉的，離地面1140mm，水平放置。因久未用汽，此處又是死角，所以閥體及其以上游管線已冷卻。該閥下游管段中部有一排凝閥。當時也呈開啟狀態(tài)。班長用手摸要換墊的閥門是涼的，便先拆開法蘭掏填料。后發(fā)現(xiàn)這只閥門是要換大蓋墊片，于是就拆卸閥門大蓋螺栓，并一下子將8只螺栓全部卸掉。這時，大蓋沒有松動， 抽不出閥芯。班長就站在中間正對閥門，雙手握住手輪往外拉，同時叫兩女工在左右用螺絲刀插入大蓋縫使勁撬，試圖把閥芯抽出。不料大蓋連同閥芯突然沖出，擊中班長下頜部后又飛出5.6米落地。噴出的蒸汽把班長潰倒在身后3.5米處的管廊角鐵支撐架上。經(jīng)搶救無效死亡。

　　事故原因

　　1、聯(lián)系不周，上午班長與所在單位技術(shù)員現(xiàn)場交底過程中，雙方?jīng)]有明確該閥是否可以拆卸，下午檢修時，又沒有再次向所在單位主管人員聯(lián)系落實。

　　2、判斷失誤，拆卸前公用手摸過閥體是涼的，又看到該下游有兩只閥門是開的。便誤認為管線內(nèi)已卸壓。冒然拆閥，導(dǎo)致了事故的發(fā)生。