一、事故發生單位概況

　　北京首鋼機電有限公司遷安機械修理分公司隸屬于北京首鋼機電有限公司機械廠，建于2007年2月，2007年10月投產，位于河北省遷安市西部工業開發區，公司類型為其他有限責任公司，營業執照注冊號13028300002525，經營范圍為冶金專用設備、礦山專用設備修理；冶金專用設備零部件、礦山專用零部件制造。公司年產能8445萬噸，公司下設辦公室、計財部、生技室、工藝技術部、安保部、經銷部等，現有員工460人，其中專職安全管理人員2人。

　　二、事故發生及救援經過

　　（一）事故發生經過。

　　2014年8月16日8時，北京首鋼機電有限公司遷安機械修理分公司一期廠房包膠作業區膠輥包膠班組開始作業。10時左右，膠輥包膠班組硫化工李玉善開始進行硫化罐開蓋取工件作業，李玉善走到1號硫化罐南側直接啟動硫化罐罐門開啟按鈕，罐門未打開，李玉善隨即查看硫化罐上方壓力表，發現壓力指針未歸零，他立即啟動硫化罐罐門的關閉按鈕。等待兩三分鐘后，李玉善再次到硫化罐南側確認罐門情況，當李玉善走到硫化罐罐門南側，發現硫化罐罐門仍處于關閉狀態，轉身準備進行減壓操作時，硫化罐罐門突然開啟，李玉善背部被開啟的罐門撞擊，導致受傷。

　　（二）事故救援過程。

　　事故發生后，正在包膠作業區進行澆注合模作業的包膠班組車工王會東聽到左后方一聲巨響，回頭看到1號硫化罐罐口冒起一團紅銹色的煙，硫化罐罐門敞開著。正在包膠作業區進行車膠打磨作業的包膠班組班長鮑慶宇立即清點作業人員，發現硫化工李玉善不在。鮑慶宇、王會東、及包膠班組車工高海波走到1號硫化罐西南側，發現李玉善趴在地上，后背左側有血印，左臂有些腫大，呼之不應，但有呼吸。鮑慶宇立即撥打“120”急救電話并將事故情況向公司安保部部長賀長海、項目經理閆超進行了報告。閆超接到事故報告后立即電話向當天值班的公司副經理裘偉峰進行了報告。10時26分左右，裘偉峰趕到事故現場，安排人員保護現場并疏散作業人員。10時30分左右，“120”救護車到達現場，將李玉善送往遷安市人民醫院搶救。8月20日5時18分左右，李玉善經搶救無效死亡。

　　三、事故原因和性質

　　（一）直接原因。

　　李玉善在進行硫化罐開蓋取工件作業時，違反安全操作規程，未按規定對硫化罐手動放壓，在開啟硫化罐罐門前未觀察硫化罐壓力表壓力指針是否歸零，直接啟動硫化罐罐門開啟按鈕，導致罐門在罐體壓力的作用下突然開啟并將其撞擊倒地，導致受傷。

　　（二）間接原因。

　　1.安全管理不到位。北京首鋼機電有限公司遷安機械修理分公司安全管理不到位，安全管理人員未認真履行安全監管責任，安全責任意識差，對現場作業人員違章行為沒有及時發現和制止。

　　2.安全教育培訓不到位。北京首鋼機電有限公司遷安機械修理分公司對作業人員安全教育培訓不到位，致使作業人員安全意識淡薄，對違章作業過程中存在的危險因素沒有足夠的認識。

　　3.安全設施不齊全。北京首鋼機電有限公司遷安機械修理分公司對作業區域安全設施管理不到位，事發地點作業區域無安全警示標識。

　　（三）事故性質。

　　這是一起因作業人員違章作業，安全管理和教育培訓不到位導致的生產安全責任事故。

　　四、對事故有關責任人員和責任單位的處理建議

　　（一）免于追究責任人員。

　　1.李玉善，男，北京首鋼機電有限公司遷安機械修理分公司一期廠房膠輥包膠班組硫化工，違章作業，對事故發生負有直接責任。鑒于其在事故中死亡，建議不再追究其責任。

　　（二）建議公司內部處理人員。

　　2.鮑慶宇，男，北京首鋼機電有限公司遷安機械修理分公司一期廠房膠輥包膠班組班長，負責包膠班組生產、安全工作。安全管理不到位，對事故的發生負有主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第12條第7項之規定，建議北京首鋼機電有限公司遷安機械修理分公司給予其行政記過處分，并依據公司內部獎懲辦法給予 3000元的經濟處罰。

　　3.閆超，男，北京首鋼機電有限公司遷安機械修理分公司項目經理，負責北京首鋼機電有限公司遷安機械修理分公司生產及協調工作。安全管理不到位，對事故的發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第12條第7項之規定，建議北京首鋼機電有限公司遷安機械修理分公司給予其行政警告處分，并依據公司內部獎懲辦法給予2000元的經濟處罰。

　　4.賀長海，男，北京首鋼機電有限公司遷安機械修理分公司安保部部長，負責北京首鋼機電有限公司遷安機械修理分公司的安全日常管理。安全管理不到位，沒有認真開展對職工的安全教育培訓和監督檢查，對事故的發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第12條第7項之規定，建議北京首鋼機電有限公司遷安機械修理分公司給予其行政警告處分，并依據公司內部獎懲辦法給予2000元的經濟處罰。

　　5.裘偉峰，男，北京首鋼機電有限公司遷安機械修理分公司副經理，負責北京首鋼機電有限公司遷安機械修理分公司的生產、安全。安全管理不到位，沒有認真開展對職工的安全教育培訓和監督檢查，對事故的發生負有主要領導責任。責令其向北京首鋼機電有限公司遷安機械修理分公司寫出深刻的書面檢查，并依據公司內部獎懲辦法給予1000元的經濟處罰。

　　（三）建議給予行政處罰人員。

　　6.祝恩海，男，北京首鋼機電有限公司遷安機械修理分公司總經理，負責北京首鋼機電有限公司遷安機械修理分公司全面工作，安全管理不到位，對事故的發生負有重要領導責任。責令其寫出深刻的書面檢查，并報遷安市安全生產監督管理局備案。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第38條第1項之規定，建議遷安市安全生產監督管理局對其處上一年年收入30%的罰款，計2.08萬元。

　　對其他相關責任人員，建議由北京首鋼機電有限公司遷安機械修理分公司依據公司內部獎懲辦法給予處理，并將處理結果報遷安市安全生產監督管理局備案。

　　北京首鋼機電有限公司遷安機械修理分公司，未依法履行安全生產主體責任，員工安全意識淡薄，現場安全管理責任不落實，對作業人員安全培訓教育不到位，未嚴格要求作業人員落實相關操作規程。未對現場作業實施有效地安全管控，對事故發生負有責任，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第37條第1項之規定，建議由遷安市安全生產監督管理局給予北京首鋼機電有限公司遷安機械修理分公司15萬元的經濟處罰。

　　五、事故防范和整改措施

　　（一）北京首鋼機電有限公司遷安機械修理分公司，要舉一反三，認真吸取事故教訓，要在全公司開展一次安全生產大檢查，全面排查和及時消除各類事故隱患，對不符合安全要求的要立即整改，達不到整改要求的，堅決不允許作業，杜絕類似事故再次發生。

　　（二）北京首鋼機電有限公司遷安機械修理分公司要加強安全管理，特別是作業現場的安全監管，完善安全設施，對危險作業區域設置安全警示標識、檢查安全生產責任制的落實情況，正確處理安全與生產的關系，真正做到不安全不生產。

　　（三）北京首鋼機電有限公司遷安機械修理分公司要切實加強對職工的安全教育培訓，尤其要加強重要崗位操作人員的教育培訓，確保從業人員熟悉掌握本崗位的安全操作技能和對危險危害因素的認知，嚴格遵守規章制度，杜絕違章作業，從本質上提升職工安全意識及安全素質水平。