一、事故發生單位及發生部位情況
（一）事故發生單位情況
滄州渤海新區第一港埠經營有限公司注冊于渤海新區，公司法定代表人王金崗，注冊資金562萬元，從業人員120人，專職安全管理人員4人，主要從事貨運倉儲、托運、裝卸、中轉代理代辦等水路運輸服務。
（二）事故發生部位情況
本次事故發生在滄州渤海新區第一港埠經營有限公司裝卸分公司一千噸碼頭篩煤場。篩煤所用的主要機械器具為篩煤網片，由本公司技術人員焊接而成，主要用于煤塊大小的篩選，網片長度為4米，寬度為3.9米，四邊框架選用直徑4.2厘米、壁厚0.6厘米的鐵管，網心材料為直徑16毫米的圓鋼，圓鋼之間的間距為8厘米，中間用兩根長3.9米、厚度為6厘米的扁鋼作為加強筋，總質量580千克。
二、事故發生經過和救援過程
（一）事故發生經過
2014年11月9日15時30分左右，滄州渤海新區第一港埠經營有限公司裝卸分公司副經理王廣友安排電焊工劉振去篩煤場地維修脫落一個鉤子的篩煤網片，并安排電工羅延青負責接電。到達現場后，電工羅延青與劉振一起將維修用的電焊機準備好，并接通了電源，本次維修作業量小，羅延青接完電源后沒有撤離現場，自行留下幫忙。劉振焊好篩煤網片的一面后，與羅延青一起準備翻轉網片，從背面繼續焊接，使焊接的鉤子更牢固，由于篩煤網片非常沉重，兩人沒有翻動。劉振遂叫來在附近干活的篩煤隊長黃愛國幫忙，三人抬網片依然沒有抬動。這時裝卸分公司經理李誼帥打電話找黃愛國，劉振讓黃愛國將附近的鏟車叫來幫忙，黃愛國喊了一聲附近的鏟車司機劉文國讓他開鏟車幫忙，之后離開。劉文國開著鏟車來到劉振維修網片的現場，經過幾次嘗試仍未能翻過網片，劉文國說這活他干不了，還有別的活等著干，讓劉振找別的車。劉振見狀說服劉文國留下，并去車間拿了一個鉤子焊在網片上，與羅延青商量著將一旁的一根尼龍吊帶一端拴在鏟車的鏟斗上，另一端掛在網片上面的鉤子上（該鉤子未設置防脫鉤裝置），準備吊起來翻轉網片。拴掛好吊帶后，劉振和羅延青撤離到離作業點數米的位置，羅延青在鏟斗的左前方，劉振站在羅延青左側稍遠的地方，兩人打手勢示意劉文國起吊。起吊過程中，劉振發現吊得太高了，示意劉文國降低鏟斗，16時30分左右，掛在網片一端的吊帶突然脫鉤，篩煤網片失控傾覆，砸向羅延青，首先砸中羅延青佩戴著安全帽的頭部，羅延青倒地的過程中，網片繼而砸向他的身體，除頭部外，身體其他部位都被網片壓住。
（二）事故救援過程
事故發生后，劉文國趕緊跳下車和劉振一起抬網片，由于太重，兩個人沒能抬起來，隨即喊來附近的人員一起將網片抬起，把人救出。劉振攔了一輛經過現場的轎車，和劉文國一起將羅延青送往港口醫院。在去往港口醫院的路上，劉振撥打了“120”急救電話。大約五六分鐘后，羅延青被送至港口醫院，隨后裝卸分公司經理李誼帥和副經理王廣友也趕到了港口醫院。醫生給羅延青做完檢查后稱傷勢比較嚴重，建議轉院治療，經家屬同意后轉往滄州市中西醫結合醫院。11月9日22時左右，羅延青在滄州市中西醫醫院搶救無效死亡。
（三）事故報告情況
事故發生后，劉文國和劉振在現場分別給裝卸分公司經理李誼帥、副經理王廣友打電話報告了事故情況。17時05分，李誼帥向滄州渤海新區第一港埠經營有限公司副總經理劉洪崗、總經理王金崗電話匯報了事故情況。滄州渤海新區第一港埠經營有限公司領導第一時間搶救傷員、安撫家屬，做好善后處置工作。公司于11月10日上午10時56分向渤海新區安監局報告事故情況，渤海新區安監局按照事故報告有關規定和要求，上報事故有關情況。
三、事故原因和性質
（一）直接原因
電焊工劉振、電工羅延青違章指揮司機劉文國駕駛鏟車吊裝網片，未設置防脫鉤裝置，致使網片脫鉤失控傾覆砸中未撤離到安全區域的羅延青，造成羅延青死亡，是本次事故發生的直接原因。
（二）間接原因
1、滄州渤海新區第一港埠經營有限公司未能有效教育和督促從業人員嚴格遵守本單位的安全管理制度和操作規程。
2、滄州渤海新區第一港埠經營有限公司未對雇用鏟車司機進行包括作業安全技術、鏟車司機安全操作規程等方面的入場培訓教育。
（三）事故性質
這是一起因違章指揮、違章作業引發的一般生產安全責任事故。
四、對事故有關責任單位和責任人員的處理建議
（一）建議免于追究責任人員
1、羅延青，滄州渤海新區第一港埠經營有限公司裝卸分公司電工，違反公司安全管理制度和操作規程，違章指揮鏟車司機劉文國駕駛鏟車吊裝網片，在吊裝作業時未撤離到安全區域，對本次事故的發生負有主要責任。鑒于羅延青已于事故中身亡，建議不追究其責任。
（二）建議企業內部處理人員
2、劉振，滄州渤海新區第一港埠經營有限公司裝卸分公司電焊工，未取得特種作業操作資格證書，從事電焊作業；違反公司安全管理制度和操作規程，違章指揮鏟車司機劉文國駕駛鏟車吊裝網片，對本次事故的發生負有主要責任。建議由滄州渤海新區第一港埠經營有限公司按照內部管理規定給予其罰款人民幣6000元的處罰。
3、劉文國，個體鏟車車主、司機，2014年4月25日開始受雇用于滄州渤海新區第一港埠經營有限公司裝卸分公司。劉文國未拒絕違章指揮，在作業中未觀察到人員撤離到安全區域，違章冒險吊裝作業，對事故的發生負有直接責任。建議由滄州渤海新區第一港埠經營有限公司按照相關管理辦法給予其扣除勞務費2000元的處罰。
4、任寶安，滄州渤海新區第一港埠經營有限公司裝卸分公司安技室主任，未按照有關法律規定對劉文國進行包括作業安全技術、安全操作規程等方面的入場教育，未能及時發現并消除事故現場存在的違規操作、違章指揮等不安全行為，對本次事故的發生負有重要責任。建議由滄州渤海新區第一港埠經營有限公司按照內部管理規定給予其罰款人民幣2500元的處罰。
5、王廣友，滄州渤海新區第一港埠經營有限公司裝卸分公司副經理，事發當天安排檢修時，未對工作任務進行細化分工，未提出安全方面的要求，未能及時發現并消除事故現場存在的違規操作、違章指揮等不安全行為，未按照有關法律的規定，對劉文國進行包括作業安全技術、安全操作規程等方面的入場教育，對本次事故的發生負有重要責任。建議由滄州渤海新區第一港埠經營有限公司按照內部管理規定給予其罰款人民幣2500元的處罰。
6、李誼帥，滄州渤海新區第一港埠經營有限公司裝卸分公司經理，未按照有關法律的規定，對劉文國進行包括作業安全技術、安全操作規程等方面的入場教育，對本次事故的發生負有重要責任。建議由滄州渤海新區第一港埠經營有限公司按照內部管理規定給予其罰款人民幣2700元的處罰。
7、李金良，滄州渤海新區第一港埠經營有限公司安技部副部長，負責安技部全面工作，未能有效教育督促從業人員嚴格遵守本單位的安全管理規章制度和操作規程，未能有效監督裝卸分公司對雇用鏟車司機進行必要的入場教育，對本次事故的發生負有重要領導責任。建議由滄州渤海新區第一港埠經營有限公司按照內部管理規定給予其罰款人民幣2400元的處罰。
8、劉洪崗，滄州渤海新區第一港埠經營有限公司副總經理，分管裝卸分公司、安技部等部門工作，對安全生產工作不夠重視，管理不到位，對本次事故的發生負有重要責任。建議由滄州渤海新區第一港埠經營有限公司按照內部管理規定給予其罰款人民幣2700元的處罰。
（三）建議給予行政處罰人員。
9、王金崗，滄州渤海新區第一港埠經營有限公司法人代表、總經理。對安全生產工作履職不到位，管理不夠嚴格，未能督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患，對事故的發生負有主要責任；事故發生后，未能及時報告生產安全事故。依據《<生產安全事故報告和調查處理條例>罰款處罰暫行規定》第十八條第一項、第十一條第二項的規定，建議由滄州渤海新區安全生產監督管理局依法給予其罰款人民幣2萬元的行政處罰。
（四）對事故發生單位的行政處罰建議。
滄州渤海新區第一港埠經營有限公司。未能有效教育督促從業人員嚴格遵守本單位的安全生產規章制度和操作規程，未對雇用鏟車司機進行包括作業安全技術、鏟車司機安全操作規程等方面的入場培訓教育，對本次事故的發生負有責任。依據《<生產安全事故報告和調查處理條例>罰款處罰暫行規定》第十四條的規定，建議由滄州渤海新區安全生產監督管理局依法給予其罰款人民幣14.5萬元的行政處罰。
五、防范措施及整改意見
（一）滄州渤海新區第一港埠經營有限公司要深刻吸取事故教訓，以此為戒，舉一反三，有針對性地對公司現有的安全規整制度進行修訂，明確安全職責分工，把安全管理落實到領導、部門和崗位，強化企業日常安全管理，杜絕類似事故的發生。
（二）滄州渤海新區第一港埠經營有限公司要加強員工的安全教育培訓工作，組織制定并實施本單位的三級安全教育和日常教育培訓計劃，全面提高從業人員的專業能力和知識水平，切實增強作業人員安全素質和安全意識。
（三）滄州渤海新區第一港埠經營有限公司要加強對外協單位人員及車輛的管控力度，與外協單位簽訂專門的安全管理協議，明確各自的安全生產管理職責，并對外協單位的安全生產工作統一協調、管理，加強外協單位工作人員的安全教育培訓，定期進行安全檢查，完善安全生產管控體系。
（四）滄州渤海新區第一港埠經營有限公司要全面開展隱患排查治理活動，主要從人的不安全行為、設備設施及周邊環境的不安全狀態、管理上的缺陷和漏洞出發，深入細致做好此項工作，在今后的工作中，堅決杜絕違章指揮、違規操作、違反勞動紀律的“三違”行為。
（五）滄州渤海新區第一港埠經營有限公司負責人及安全管理人員要認真學習《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規及公司各項安全規章制度，提高自身安全管理知識水平，對發生的事故要及時、如實進行上報，杜絕遲報、瞞報、謊報、漏報問題的發生。