2007年10月10日15時50分，某石油局鉆探集團運輸公司一分公司，在鉆井一公司50256鉆井隊施工的徐深42井進行井架拆甩作業(yè)中，發(fā)生一起較大員工傷亡事故，死亡1人、輕傷1人。

　　一、事故經(jīng)過

　　根據(jù)鉆井一公司生產(chǎn)運行計劃，運輸公司指派運輸一分公司安排吊車配合50256鉆井隊拆甩鉆井設備。運輸一分公司在2007年10月7日15時生產(chǎn)會上安排兩臺吊車，執(zhí)行為井隊搬遷任務。10月10日13時20分，50256鉆井隊在徐深42井拆甩設備，運輸公司一分公司一車隊駕駛員馬某某及其徒弟張某某駕駛一輛50噸吊車實施吊裝作業(yè)。15時20分，張某某用小鉤在距野營房南側8米處開始進行底座組件擺放作業(yè)，先將井架底座上船置于地面，后按平行支柱、兩塊三角支柱、兩塊梯形支柱的順序疊放在上船上面，當把第五塊支柱放下后，由50256鉆井隊副隊長鄂某某、外鉗工王某某、井架工安某及場地工湯某某四人分別摘下吊鉤，四人對支柱進行捆綁。15時50分，一輛拖車從井場拉貨過來，起重操作人張某某收鉤準備卸貨，收鉤過程中不慎將第五塊支柱帶起約10cm左右，造成其側滑，翻到物件與營房之間，將從上船同側跳下的王某某砸在下面，致使其當場死亡，井架工安某的右腳被落下的支柱刮碰，受輕傷。

　　二、事故原因

　　（一）直接原因

　　起重操作人員張某某在準備收鉤卸貨過程中，不慎將第五塊支柱帶起，側滑后翻落地面，將王某某砸在下面，致其死亡，是導致此起事故的直接原因。

　　（二）間接原因

　　1、起重操作人員不具備安全操作技能。張某某屬于新上崗員工，未經(jīng)過專門的起重安全培訓，不具備安全操作技能。

　　2、起重操作人員違反起重作業(yè)操作規(guī)程。違反起重臂回轉范圍內(nèi)不得站人的規(guī)定，在起重臂旋轉范圍內(nèi)有四人正在作業(yè)的情況下，轉動起重臂；轉動起重臂時，未將吊索及吊鉤提到安全高度。

　　3、設備部件堆放過高。在進行拆甩設備過程中，現(xiàn)場指揮在沒有進行充分的風險識別的情況下，過高堆放設備部件（設備部件距地面最高達4.15米）。

　　4、設備部件擺放位置不合理。吊裝作業(yè)前，選擇擺放井架底座組件位置距離野營房過近，逃生空間狹小，發(fā)生意外時，不利于作業(yè)人員逃生。

　　（三）管理原因

　　1、單位領導對安全生產(chǎn)重要性認識不夠。沒有堅持“安全第一”的方針，存在重生產(chǎn)、輕安全的現(xiàn)象。因生產(chǎn)任務繁重，吊車操作人員緊張，在未對特種作業(yè)人員進行專門的安全培訓、不具備最基本的安全操作技能的情況下，無視特種作業(yè)有關規(guī)定，直接安排跟車見習。

　　2、安全管理規(guī)章制度不落實。在安全管理上存在有令不行、有禁不止的現(xiàn)象。雖然基層車隊在會上明確要求徒弟不得進行起重操作，但在實際執(zhí)行過程中未進行必要的監(jiān)督檢查，采取放任的態(tài)度。違反起重作業(yè)有關安全規(guī)定。

　　3、施工作業(yè)風險意識不強。在大型設備拆甩等重點環(huán)節(jié)上，沒有按照HSE管理體系的要求，對存在的風險進行充分的評估并采取有效的削減措施，施工作業(yè)存在盲目性。

　　4、施工作業(yè)現(xiàn)場管理混亂。甲乙雙方責任不明確，沒有制定詳細的拆甩設備作業(yè)施工方案，以致起重作業(yè)配合不協(xié)調(diào)，存在起重作業(yè)多人指揮現(xiàn)象。

　　5、施工作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)管不到位。起重操作人員違章作業(yè)、無證上崗現(xiàn)象未能及時發(fā)現(xiàn)和有效制止。

　　6、師徒幫教合同落實不到位。師傅馬某某在徒弟張某某未取得操作資格證的情況下，安排實施起重作業(yè)，未能盡到指導、幫助、監(jiān)護的職責。