（一）事故概況

　　2003年4月16日，河南省南陽市社旗縣氮肥廠造汽車間（鍋爐車間）郭某等5人于夜間1時接班，應由5人操作鍋爐，1人操作電動葫蘆，但操作電動葫蘆的工人因請假未到崗，電動葫蘆就由操作鍋爐的5名工人輪流操作。當設備運行至8時30分左右時，電動葫蘆輪到郭某操作，下部裝煤渣班準備下班，此時張某等準備清坑，8時40分左右，當清坑工作正在進行時，上部電動葫蘆操作失靈，煤斗自由落下，直擊坑中清煤的工人，使其當場身受重傷，后經搶救無效死亡。直接經濟損失約10萬元。

　　（二）事故原因分析

　　1.設備存在嚴重隱患。事發(fā)后經檢測發(fā)現該電動葫蘆的減速器內與起升電機直接相連的齒輪固定軸承解體損壞，該齒輪已嚴重磨損且有兩個齒基本磨平。當該齒輪的兩個磨損齒與卷筒相連的齒輪相嚙合時，就發(fā)生兩齒輪無法嚙合，卷筒與起升電機和制動器機械分離，重物在重力加速作用下自由墜落（即煤斗高速溜車）。

　　2.氮肥廠管理混亂，職工隨意換崗，設備操作人員隨意性大，設備沒有進行日常維護保養(yǎng)和定期自行檢查；有關制度不健全，現有的制度得不到有效落實，缺乏有關紀律及見證材料；安全培訓教育不夠，操作及維修人員無證上崗；安全意識較差，監(jiān)護不力等。

　　（三）預防同類事故的措施

　　1.建立健全特種設備的各項管理制度和責任感，并認真貫徹落實，對全廠內的特種設備隱患進行徹底排查，對特種設備全面安排維修檢查，對到期未檢的設備及時安排檢驗。

　　2.對特種設備操作人員安排進行培訓考核，取得資格證書后方可上崗作業(yè)。