一、事故經過

　　2005年5月26日，××單位負責電站進水塔混凝土施工的××協作隊的6名施工工人，正在330m高程的進水塔1#機基礎部位進行混凝土澆筑施工，施工現場安全員張某某突然聽到施工作業面上方邊坡平臺（高程370m）的一名放料人員在大喊“石頭塌方了，快跑”，張某某聽到后意識到危險，便立即向正在砼倉內施工的6名工人大聲呼喊，并用手向他們比劃有塌方跡象，示意工人趕緊撤離，就在工人撤離的時候，進水塔1#機基礎部位上部370m—385m高程的邊坡局部發生瞬間滑坡，約200立方米的土石滾落到進水塔1#機基礎砼倉內。土石滾落1-2分鐘后，分局的現場安全員梁某某和郝某某、協作隊的現場安全員張某某在確定再無塌方跡象的情況下，迅速到砼倉內查看傷亡情況并組織施救，發現6名施工工人中有2人已經被當場砸死，2人受傷，2人安全撤離。于是他們迅速電話上報分局領導及建設公司、質安部等相關領導。建設單位、施工單位相關領導接到事故報告后迅速趕到了事故現場，組織人員立即將2名傷員送往當地鎮醫院急救中心進行搶救，其中1人經搶救無效死亡。隨后，分局又通知派出所、監理、設計等單位的相關人員進行現場勘查，并安排人員進行現場警戒、保護現場。

　　二 、事故原因分析

　　1、直接原因

　　（1）滑坡地段地質結構狀況差。進水塔1#機基礎部位上部370m-385m的高程的邊坡地段基巖是灰巖，偶含灰白、灰黑色燧石結核。下部為灰黑色、薄層灰質頁巖，夾有少量炭質頁巖及劣質巖線，中部為深灰色泥質灰巖，鈣質灰巖層。

　　（2）存在著誘發山體塌方外在的非人為干擾因素。進入5月以來，大多為少晴多雨天氣，最高降雨量為17.8mm。該地段由于受連續不斷降雨的影響，大量積水灌入高邊坡土層和巖層之中，導致巖層中泥土發生膨脹使外層巖石移位，使移位后的外層巖石穩定性不夠而發生滑坡。同時，滑坡地段與施工現場上下垂直距離高達60多米，信息傳送不便，從而導致了瞬間無法避免的事故發生。

　　2、間接原因

　　（1）建設、施工、監理、設計四方在地質災害防治上雖然采取了積極的措施，但在地質災害防治上能力不足，認識上、技術上存在著局限性。據調查：2005年1月21日，工程設計代表處根據施工現場的情況，考慮到進水口右側高程375m以上邊坡卸荷和風化帶較為嚴重，為確保邊坡長期穩定，設計代表處向工程建設公司送發了《關于地下電站進行右側邊坡地質缺陷處理的通知》。《通知》要求對進水口右側385m-407m高程邊坡即事故滑坡地段上方進行削坡處理。按照變更設計通知的要求，施工方于2005年3月進行了削坡處理施工。竣工后，建設、施工、監理、設計四方有關負責人到現場進行了勘查驗收。4月8日，建設公司又主持召開了引水發電系統施工技術研討會，對進水口高程375m以上邊坡處理問題予以了明確。會議結合施工方提供的該段邊坡施工安全監測資料分析后認為，高程407m平臺2#井公路沿線裂隙所處部位不在引水渠（進水口）排架公路橋的橋面范圍內，且后期不會影響引水渠進水口部位的砼澆筑施工安全，會議決定對已作削坡處理的引水渠進水口處高程為385m—407m的邊坡下方即事故滑坡地段不進行開挖處理。可見，建設、施工、監理、設計四方在地質災害防治上工作是積極的，但認識上和技術上的局限性導致潛在的安全隱患未能及時被發現并得到有效消除。

　　（2）建設、施工單位在汛期地質災害防治上采取的安全防范措施不夠全面。據調查：施工方對進水口右側385m—407m高程邊坡進行了削坡處理后，為確保引水渠進水口處施工安全，一方面，在高程為375m馬道周邊布設了安全網，以防邊坡上掉落小石頭危及下方施工人員安全；另一方面，結合以往同類工程表面監測經驗，經建設、設計、監理、施工四方研究決定，施工方在進水口邊坡407m高程平臺（邊坡崩蹋的上方）設置了3個監測點，安排專業測量人員利用先進的全站儀TCR702（測角精度2，測距為2mm+2ppm），按照《土石壩安全監技術規范》（SL60-94）關于對土石壩永久岸坡在施工期的監測頻率為3-6次/月（即5-10天測一次）的要求，對3個監測點每2-5天監測一次邊坡變形情況。監測數據表明，該區域沒有滑坡趨勢，比較穩定。建設、施工單位由于認識上的差距，只考慮到對進水口右側整個山體的監測，而忽視了對邊坡局部地段穩定狀態的儀器監測和施工過程中375m高程邊坡以上范圍局部地段的人工觀測。

　　三 、預防措施

　　1、在地質災害防治工作方面：一是加強地質災害防治工作的領導，督促各施工單位做好地質災害防治工作，明確工作程序和工作重點。對重點施工部位及其它可能發生地質災害的施工現場、施工人員居住區和臨時設施建設所在地要進行專項地質災害隱患排查，有針對性的制定具體防范措施并落實專人負責；二是督促并監督施工方嚴格按地質災害危險性評估報告進行施工，防止不當的施工活動誘發地質災害而引發生產安全事故。同時，加強施工現場周圍邊坡的上下觀測，確保信息傳遞暢通；三是對有水活動的邊坡，要布置排水構筑物，以進行攔截疏導；四是組織各施工單位認真學習安全生產、地質災害防治等相關法律、法規及部門規章，增強從業人員的安全意識和自防、自救能力。

2、在安全生產管理工作方面：一是進一步完善安全管理層層負責的責任體系，加強對施工、監理方安全生產工作開展情況的有效監督，加大對施工方在執行安全生產相關法律法規方面督促和檢查力度，進一步完善安全生產檢查制度，要通過加強現場施工安全的檢查和監督，切實消除施工過程中的生產安全隱患；二是督促各施工單位進一步建立、健全安全生產相關管理制度和操作規程，全面落實安全生產“三級教育”制度，加大對施工單位法人代表、安全管理人員、特殊工種作業人員和全體從業人員的安全知識培訓力度，做到不培訓不上崗，不具備資格不上崗；三是加強重大事故應急救援工作，切實做到領導、組織、預案、器材“四落實”，通過增加投入，提高救援裝備水平和防災保障能力；四是對危險性大的施工作業，要督促施工單位制定專項施工方案和有效的安全防范技術措施，明確相應的安全責任人；五是認真貫徹落實工程建設中安全衛生設施“三同時”的要求，做到安全衛生設施與主體工程同時設計、同時施工、同時投入使用，有效控制職業病和杜絕生產安全事故的發生。