一、事故經過

　　某年3月10:43左右，某井控隊井控班在檢修FKQ48053控制系統中，發現4號氮氣瓶膠囊壞，須更換膠囊，換裝工作完成后，選擇1只約為4MPa的氣源瓶給換裝后的氮氣瓶沖氣，當沖壓約為2MPa時，突然聽到一聲巨響，膠囊壓帽和壓力表總成沖出擊中在控制系統上負責觀察壓力和開關閘閥的鄧某左側眉骨，造成鄧某開放性顱腦損傷。

　　二、事故原因

　　1、安排生產任務時，按照傳統方式，對工作的安全技術措施只限于口頭交待，沒有形成書面的生產作業任務書。

　　2、安排更換膠囊加氮氣時只想到它是日常維護工作，沒識別到受壓容器是危險源，沒要求檢驗員到現場監護、督促。

　　3、放松了對職工的安全教育、技術培訓和崗位練兵，只顧保生產，忽略此設備已超期使用，該設備說明書無換裝膠囊和沖氣的操作裝配說明及安全注意事項，隊上沒制定相應的操作程序和安全防范措施。

　　三、教訓和防范措施

　　1、管理不嚴，制度執行不到位，對各崗位的職責實施、監督檢查力度不夠，職工的安全教育、技能培訓和崗位練兵不到位，職工自我防范意識差。

　　2、加強管理，對需送檢和超期使用的生產設備設施進行清理，落實安全防范措施。

　　3、認真辨識施工作業中的危險點源，制定和完善相應的安全防范措施，嚴格執行各項規章制度和技術操作規程。

　　4、定期組織職工安全學習、技能培訓和崗位練兵。

　　5、按要求填寫生產任務書和工作中的安全注意事項。