一、事故發生經過

　　2005年6月15日午飯后（當地時間下午1點左右），管道局一公司工程七處二機組長呂建峰帶領電焊工趙洪玉、鐘立明、王旭、李即陽、張振、衛廣松、管工張建凱、機手于宏偉和氣焊工宋滿學等10人，到恩巴河邊50號樁進行連頭焊接作業。電焊車由鐘立明調到合適的位置，并拉上剎車，便于在施工過程中供電。

　　施工前，機組長呂建峰進行了班前安全講話，布置了下午的施工任務：呂建峰指揮單斗挖連頭作業坑，宋滿學同志一人在河邊看守水泵（由電焊車供電）抽水，其它人員進行焊接準備工作。

　　連頭作業現場距水泵抽水處約50米左右，兩地之間有挖管溝形成的土堆，水泵抽水處在恩巴河的底部，所以連頭作業現場的工作人員無法看到水泵抽水處的情況。

　　1:30分左右，電焊工鐘立明（受機組長呂建峰指派）到水泵抽水處電焊車旁取電焊帽時，發現宋滿學同志仰倒在電焊車履帶旁邊，頭部、臉部左側受傷，已處于半昏迷狀態，便立即呼救，并報告了機組長呂建峰。李即陽同志（最先沖到出事地點）將電焊車向前挪開了約2米，宋滿學同志自己坐了起來。1:40分左右，呂建峰組織人員將宋滿學同志送到了工地附近的恩巴市醫院進行搶救。手術后，宋滿學同志一直處于昏迷狀態，而且病情一直在不斷地惡化。6月19日上午9:30分(北京時間上午11:30分)，宋滿學因救治無效去世。

　　二、事故發生的原因

　　（一）直接原因

　　由于天氣炎熱，工作強度大，宋滿學體質較弱，在緊靠焊接車坐在沙土地上朝管溝方向看水泵時，被滑動的電焊車履帶軋中頭部。

　　（二）間接原因

　　1、施工現場安全管理存在漏洞，宋滿學同志未戴安全帽，機組長對此不批評、不糾正。

　　2、規章制度上存在著不足和缺陷。在工程施工中，雖然電焊車不要求配備專職的機手，由電焊工來開動，但是項目部沒有對電焊工開電焊車進行相應的規章制度的規定。

　　3、項目部對員工的培訓力度不夠。由于工作繁重，工期緊，往往以安全講話代替培訓，員工識別危險的能力差，缺乏自我保護意識。

　　4、由于單機單人作業，作業面長，現場安全監督不到位，未能及時發現事故現場情況。

　　5、對發電狀態下的電焊機在坡度很小的松軟沙土上能不能滑動的風險沒有識別，因而沒有對焊車尾端履帶加掩木。

　　6、由于工期緊，任務重，員工每天工作12小時左右，再加上天氣炎熱，致使員工休息不足，身體和精神疲勞。（施工單位沒有執行休假制度）

　　7、此事故也反映出一公司項目負責人對安全生產不夠重視，存在著麻痹僥幸思想。

　　三、事故的性質

　　經現場分析認定，這是一起作業者違反安全規程發生的傷害責任事故。

　　四、事故處理

　　事故發生后，管道局已按照《管道局違章與事故處罰暫行規定》和事故處理“四不放過”原則，以油管道安字（2005）229號《關于哈薩克斯坦項目發生一起人身傷害事故的通報》通報全局。

　　為落實集團公司領導對哈薩克斯坦2起事故批示（該項目分部又發生打架造成死亡1人的刑事案件，造成了很懷影響。），全局召開視頻電話會議，對有關責任者作了嚴肅處理：

　　四、事故預防措施與對策

　　（一）加強安全培訓工作

　　地區項目部要重點做好對HSE人員、現場安全監督人員和領導干部的安全培訓，對現場施工人員的安全培訓要和實際工作相結合，使培訓落到實處，力求通過安全培訓，提高各級管理層的安全管理能力及安全意識，實現從“要我安全”到“我要安全”、“我會安全”的轉變。

　　（二）加強施工作業現場的安全管理工作

　　1、加強監督檢查。地區項目部加強施工現場的安全檢查監督管理，進一步落實崗巡、巡檢制度，各機組要增設專職的安全監督員，在點多線長的情況下要加強現場的安全監督檢查頻次，發現問題，及時解決，嚴格執行各種規章制度，把管理防范措施落到實處。

　　2、落實責任。項目負責人尤其是各機組長要認真履行職責，每天必須進行班前安全講話，工作中要負起責任，對不安全行為要堅決糾正制止。

　　3、下大力氣反“三違”。要杜絕發生違章指揮、違章操作、違反勞動紀律的現象，把反違章特別是反習慣性違章作為安全生產工作的重點。對嚴重違章行為要從嚴懲處，絕不姑息，直到下崗培訓，遣送回國。

　　（三）修訂完善生產規章制度和應急預案。

　　1、項目部修訂現有的《HSE作業指導書》，增加設備在土質松軟施工地停靠時要加防滑墊木；對電焊工開電焊車從資格、安全培訓、操作規程等三方面提出詳細要求，并下發到各機組。

　　2、進一步完善項目部重特大事故應急預案，編制單人單機作業機的人員傷亡應急救援預案，以文件的形式下發各機組并組織大家進行演練。

　　（四）加強設備安全管理

　　1、對現有的設備進行一次安全、技術狀況檢查，對影響安全運行的故障設備嚴禁使用，確保安全。

　　2、在施工前，機手必須檢查施工設備的技術狀況，不準帶故障施工作業。

　　3、施工設備在坡度作業時，若設備的滑動慣性超過設備車身的制動性能時，應采取相應的防護措施（如：鋼絲繩牽引、修緩坡，打樁等）。

　　4、施工設備停放在有坡度的場所時，必須用掩木堰住和制動好車輛，防止車輛滑行。

　　（五）關注員工身心健康

　　要科學合理安排作業時間，施工時盡量避開中午高溫段。要充分保證施工人員的休息時間和膳食的營養成分，為在高溫作業中的施工人員配備含鹽的飲料，確保施工人員體力的不下降，不透支。