一、基本情況

　　2009年5月8日19:12，AP1000海陽(yáng)核島工程項(xiàng)目生產(chǎn)臨建區(qū)，發(fā)生一起因個(gè)人違章操作導(dǎo)致一人死亡的安全生產(chǎn)責(zé)任事故，事故發(fā)生單位為本工程土建分包商CNFC，違章人員李洪良系為CNFC提供勞務(wù)支持的海鹽中堅(jiān)建筑安裝工程勞務(wù)有限公司員工，因傷勢(shì)過(guò)重，經(jīng)搶救無(wú)效于2009年5月9日00:10死亡。

　　二、事故相關(guān)單位概況

　　工程建設(shè)單位為山東核電有限公司，EPC承包單位為國(guó)核工程公司（SPNEC），施工總承包單位為中國(guó)核工業(yè)第五建設(shè)公司(CNF)，土建分包單位為中國(guó)核工業(yè)二四建設(shè)公司（CNFC）。

　　三、事故簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)

　　2009年5月8日，核島工程CNFC生產(chǎn)臨建1區(qū)，根據(jù)當(dāng)天1#核島底板鋼筋加工及鋼筋半成品吊裝運(yùn)輸任務(wù)的要求，進(jìn)行加班作業(yè)。下午17：25左右，塔吊司機(jī)、信號(hào)指揮及輔助工開(kāi)始進(jìn)行鋼筋裝車(chē)任務(wù)。作業(yè)前拖車(chē)上輔助摘鉤人員為圖吊裝方便，遂將拖車(chē)周邊的鋼管?chē)鷵醪鸪�。�?9：12前作業(yè)人員將5捆Ф50鋼筋裝上車(chē)，19：12在往車(chē)輛上吊裝第6捆鋼筋的時(shí)候，因所吊的鋼筋位置不正，輔助工人李洪良、任玉秀為方便省事，違背《生產(chǎn)臨建塔吊吊運(yùn)工作危險(xiǎn)分析（JHA）》中采用纜繩進(jìn)行吊裝物方位調(diào)整的規(guī)定，直接上車(chē)進(jìn)行人為修正。修正過(guò)程中，李洪良從安全位置突然跨過(guò)還在吊裝的鋼筋（距第一層鋼筋高度約40cm），站在拖車(chē)右邊部第一捆鋼筋上進(jìn)行推扶，因底層鋼筋墊木（10cm*10cm）兩端他倆沒(méi)有沿車(chē)邊放置，導(dǎo)致拖車(chē)右邊部的第一捆鋼筋堆放在墊木的棱角上，與拖車(chē)板面形成斜面而失穩(wěn)，李洪良在鋼筋推扶中，腳下用力蹬踩的這捆鋼筋因綁扎不牢固突然松散，站在上面作業(yè)的李洪良隨之滑落車(chē)下，從車(chē)上滾落的鋼筋將李洪良砸成重傷，經(jīng)海陽(yáng)人民醫(yī)院搶救無(wú)效于2009年5月9日0：10分死亡。

　　四、事故原因

　　（一）直接原因

　　1、李洪良、任玉秀違章作業(yè)，未執(zhí)行《生產(chǎn)臨建塔吊吊運(yùn)工作危險(xiǎn)分析》編號(hào)SPO-HSE-0014第2項(xiàng)“鋼筋吊運(yùn)”中吊物使用繩子牽引，保證鋼筋方向的規(guī)定，為圖方便，直接上車(chē)采取用了推扶的方式，違章作業(yè)造成了悲劇的發(fā)生。規(guī)定要求利用繩索對(duì)吊物進(jìn)行方位調(diào)整。

　　2、李洪良安全意識(shí)及風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力較差，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作存在的危險(xiǎn)，作業(yè)時(shí)從安全位置跨越正在吊裝的鋼筋，站在車(chē)輛邊部捆扎不牢固的鋼筋上作業(yè)，是造成此起事故的另一個(gè)主要原因。

　　3、拖車(chē)底層鋼筋墊木端頭沒(méi)有放置至車(chē)廂邊緣，導(dǎo)致拖車(chē)右邊部第一捆鋼筋堆放在墊木端頭的棱角上，與拖車(chē)版面形成斜面，在李洪良推扶所吊裝的鋼筋時(shí)，腳下用力蹬踩的鋼筋因綁扎不牢突然松散，導(dǎo)致站在上面作業(yè)的李洪良滑落下車(chē)后，被滾落的鋼筋砸成重傷后經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

　　4、運(yùn)輸鋼筋車(chē)輛的兩側(cè)擋板被違章拆除，是導(dǎo)致本次事故最主要原因。

　　5、所進(jìn)行吊裝的鋼筋綁扎不牢固，導(dǎo)致鋼筋散落對(duì)人體造成打擊。

　　（二）間接原因

　　1、現(xiàn)場(chǎng)安全人員、塔吊信號(hào)指揮人員危險(xiǎn)源辨識(shí)不到位，不能及時(shí)有效、全面地發(fā)現(xiàn)安全隱患。

　　2、當(dāng)晚現(xiàn)場(chǎng)安全人員巡查力度不夠，安全隱患沒(méi)有及時(shí)發(fā)覺(jué)和糾正。

　　五、事故防范措施

　�。ㄒ唬� 全場(chǎng)停工，進(jìn)行危險(xiǎn)隱患排查

　　事故發(fā)生后AP1000海陽(yáng)施工總承包部立即對(duì)核島工程項(xiàng)目全線(xiàn)下達(dá)停工令，并組織工程部、技術(shù)部、HSE辦公室等部門(mén)以及二四公司與SPMO一起開(kāi)展了安全隱患排查工作，分別對(duì)1#核島區(qū)域、2#核島區(qū)域、TCF區(qū)域開(kāi)展隱患排查，對(duì)SPMO所提出的整改內(nèi)容，2009年5月9日CNF/CNFC對(duì)存在的隱患進(jìn)行了整改，并及時(shí)將整改結(jié)果上報(bào)SPMO，經(jīng)SPMO復(fù)查驗(yàn)證后一一簽字確認(rèn)后，對(duì)具備復(fù)工條件的項(xiàng)目，分別批復(fù)復(fù)工。2009年5月11日，CNF/CNFC除生產(chǎn)臨建一區(qū)外，全部整改完成并正式復(fù)工； 2009年5月20日，CNFC生產(chǎn)臨建一區(qū)整改完畢，正式復(fù)工。

　　（二）舉一反三，開(kāi)展多層次的教育培訓(xùn)

　　5.8事故后，AP1000海陽(yáng)施工總承包部分層次多次開(kāi)展事故全員培訓(xùn)教育（見(jiàn)附件六），同時(shí)組織相關(guān)人員參加了SPMO的多次專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)。

　　1、停工全員安全培訓(xùn)

　　2009年5月10日、11日、12日，全體員工停工期間現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)（見(jiàn)附圖）。

　　2、組織領(lǐng)導(dǎo)班子參加SPMO安全領(lǐng)導(dǎo)力培訓(xùn)

　　2009年5月13日，JPMO HSE經(jīng)理ROSS對(duì)AP1000核島項(xiàng)目所有外籍人員以及SPMO各部門(mén)經(jīng)理專(zhuān)題進(jìn)行了安全領(lǐng)導(dǎo)力培訓(xùn)；2009年5月20日、22日，海陽(yáng)SPMO HSE經(jīng)理Cheung Sze Hong分別對(duì)SPMO中方管理人員、CNF/CNFC項(xiàng)目部管理人員進(jìn)行了安全領(lǐng)導(dǎo)力培訓(xùn)（見(jiàn)附圖）。

　　3、組織安全管理人員參加SPMO組織的SOS急救培訓(xùn)

　　針對(duì)5.8事故特點(diǎn)，2009年5月20日、27日，AP1000海陽(yáng)施工總承包部組織HSE管理人員參加了SPMO邀請(qǐng)SOS救護(hù)醫(yī)生進(jìn)行的醫(yī)學(xué)救援培訓(xùn)，學(xué)習(xí)和了解各類(lèi)受傷情況下的救護(hù)常識(shí)（見(jiàn)附圖）。

　�。ㄈ�）加強(qiáng)班前技術(shù)交底（JSA）管理

　　 為加強(qiáng)對(duì)工作危險(xiǎn)的識(shí)別工作，提高工人在施工中的安全防范意識(shí)，AP1000海陽(yáng)施工總承包部進(jìn)行了班組班前安全技術(shù)交底（JSA）專(zhuān)項(xiàng)檢查工作，項(xiàng)目總經(jīng)理吳杰帶領(lǐng)HSE管理人員親自參加班組班前會(huì)，考察班前安全技術(shù)交底內(nèi)容的全面性和安全防范措施的正確性（見(jiàn)附圖）。

　�。ㄋ模┻M(jìn)行特種作業(yè)專(zhuān)項(xiàng)整治

　　1.進(jìn)行特種作業(yè)人員安全培訓(xùn) 針對(duì)不同工種的工作危險(xiǎn)性，對(duì)入場(chǎng)特種作業(yè)人員進(jìn)行特種作業(yè)安全培訓(xùn)；

　　2. 著手建立安全技術(shù)和操作技能培訓(xùn)中心，以此來(lái)提高特種作業(yè)人員安全教育質(zhì)量，經(jīng)培訓(xùn)考核合格后才可以申請(qǐng)SPMO的入場(chǎng)培訓(xùn)；

　　3. 對(duì)新入場(chǎng)不滿(mǎn)一個(gè)月的員工，要求佩戴黃袖標(biāo)進(jìn)行標(biāo)識(shí)，以利于業(yè)主、SPMO和CNF工程管理人員和安全監(jiān)管人員加強(qiáng)工作現(xiàn)場(chǎng)的監(jiān)督管理；

　　（五）審查、完善HSE管理體系

　　1．“5.8”事故后，AP1000海陽(yáng)施工總承包部質(zhì)保部按照質(zhì)保監(jiān)查計(jì)劃對(duì)HSE體系的建立情況、運(yùn)行情況以及組織機(jī)構(gòu)等進(jìn)行了質(zhì)保監(jiān)查，從組織機(jī)構(gòu)及職責(zé)、體系文件、管理流程、管理記錄等八個(gè)方面提出了2個(gè)CAR（糾正措施要求）、3個(gè)QOB（觀察意見(jiàn)）和口頭整改意見(jiàn)，HSE辦公室根據(jù)質(zhì)保監(jiān)察意見(jiàn)進(jìn)行了整改。

　　2. CNF頒布了《HSE獎(jiǎng)懲管理程序》和《HSE績(jī)效測(cè)量和監(jiān)視管理程序 》，通過(guò)遵守HSE程序的行為會(huì)獲得獎(jiǎng)勵(lì)、違章會(huì)得到處罰的內(nèi)在激勵(lì)，在海陽(yáng)核電建立良好的HSE文化。

　　3. 按照《HSE績(jī)效測(cè)量和監(jiān)視管理程序 》，AP1000海陽(yáng)施工總承包部HSE辦公室對(duì)HSE體系的運(yùn)行、組織機(jī)構(gòu)、安全生產(chǎn)和危險(xiǎn)源控制等方面進(jìn)行了年度自查，從培訓(xùn)教育、現(xiàn)場(chǎng)執(zhí)行、隱患整改和記錄管理等方面進(jìn)行自查自糾，提出了需要增加或修改的管理規(guī)定編制計(jì)劃，對(duì)部分HSE體系文件進(jìn)行了適應(yīng)性修改并升版，完善了HSE體系。