一、基本情況
（一）事故相關(guān)單位情況
1.泰州港務(wù)集團(tuán)有限公司（以下簡稱泰州港務(wù)集團(tuán)），于2003年9月1日在江蘇省泰州工商行政管理局登記注冊，公司類型：有限公司，許可經(jīng)營項目：水路運輸（旅客運輸：高港至揚中汽渡運輸；貨物運輸），一般經(jīng)營項目：普通貨物裝卸，港口裝卸機(jī)械修理、制造、銷售。
泰州港務(wù)集團(tuán)下設(shè)三個港區(qū)，分別是高港港區(qū)、口岸港區(qū)和楊灣港區(qū)。楊灣分公司是泰州港務(wù)集團(tuán)的子公司，非獨立法人單位，負(fù)責(zé)楊灣港區(qū)的水路運輸業(yè)務(wù)。
2.泰州市高港區(qū)東南廢品收購站（以下簡稱東南廢品收購站），于2012年5月3日在泰州工商行政管理局高港分局登記注冊，經(jīng)營場所：泰州市高港區(qū)口岸東南村，組成形式：個人經(jīng)營，經(jīng)營范圍及方式：民用廢品收購。
（二）廢品收購情況
2014年3月17日上午，顧為宣經(jīng)人介紹找到焦建國，協(xié)商收購楊灣港區(qū)的廢鐵。經(jīng)協(xié)商，顧為宣以1700元/噸的價格收購楊灣港區(qū)的廢鐵。
3月18日，顧為宣雇用呂來寶等人到楊灣港區(qū)收購廢鐵。
3月20日下午，李伯智向焦建國匯報，稱港區(qū)小碼頭有一臺帶式輸送機(jī)已報廢，需要處理。焦建國隨即通知顧為宣于3月21日上午到港區(qū)小碼頭收購報廢的帶式輸送機(jī)，同時安排李伯智到小碼頭與顧為宣對接具體收購事宜并對現(xiàn)場作業(yè)進(jìn)行安全管理。
（三）楊灣分公司小碼頭情況
楊灣港區(qū)小碼頭位于港區(qū)西南角，與楊灣海螺水泥公司碼頭相鄰，用于到港船舶駁貨。根據(jù)楊灣分公司規(guī)定，禁止船員從該碼頭上岸，但一直存在靠泊船舶的船員從該碼頭上岸報港、購買生活用品的情況。3月19日，蘇無錫貨65668貨船等6條貨船到達(dá)楊灣港區(qū)，靠泊在小碼頭等待裝貨。
（四）報廢的帶式輸送機(jī)情況
帶式輸送機(jī)由機(jī)架（長20.4米）、滾筒、托輥、輸送帶和控制系統(tǒng)組成，用于輸送煤炭和鐵礦等粉、塊狀貨物。事發(fā)時，該帶式輸送機(jī)停在小碼頭西南角空地，機(jī)架與地面約呈30°角橫跨小碼頭，上端伸向江面。
二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急處置情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過
2014年3月21日上午8時10分左右，顧為宣和呂來寶駕駛?cè)嗠娖寇嚕d著用于切割作業(yè)的民用液化石油氣鋼瓶和氧氣鋼瓶到達(dá)小碼頭。李伯智隨后也來到小碼頭。因楊灣分公司需將帶式輸送機(jī)上的托輥回收利用，李伯智和顧為宣商定，先攔腰切斷帶式輸送機(jī)的機(jī)架，將機(jī)架置于地面后，再拆卸托輥。李伯智與顧為宣對接后，到北邊查看公司機(jī)修工維修小碼頭上另一臺帶式輸送機(jī)的情況。
8時30分左右，顧為宣爬上帶式輸送機(jī)機(jī)架，先用壁紙刀將輸送帶割斷，再在機(jī)架中間部位用割槍攔腰切割機(jī)架，呂來寶在地面配合顧為宣作業(yè)。8時45分左右，當(dāng)顧為宣將機(jī)架上面的2根主梁割斷后，機(jī)架上端在自身重力作用下，從切割處折彎下墜，砸中從小碼頭上岸、正從機(jī)架下方穿過的楊長寶，并將其壓在地面上。
（二）應(yīng)急處置情況
事故發(fā)生后，顧為宣立即撥打120急救，并隨后與呂來寶及泰州港務(wù)集團(tuán)楊灣分公司現(xiàn)場機(jī)修工配合，用撬棍將機(jī)架翹起后將楊長寶拉出。楊長寶被120急救車送往高港區(qū)人民醫(yī)院后，經(jīng)搶救無效死亡。
三、事故原因和性質(zhì)
（一）事故原因
1.直接原因
顧為宣在進(jìn)行切割作業(yè)時未注意觀察周圍情況，當(dāng)帶式輸送機(jī)機(jī)架上面的2根主梁被割斷后，機(jī)架上端在自身重力作用下，從割斷處折彎下墜，造成楊長寶從機(jī)架下方穿過時，被下墜的機(jī)架砸中。
2.間接原因
（1）危險作業(yè)區(qū)域安全措施不到位
①顧為宣，在進(jìn)行切割作業(yè)前，既未設(shè)置警示標(biāo)志提醒閑雜人員不得進(jìn)入作業(yè)現(xiàn)場，也未安排他人進(jìn)行現(xiàn)場安全監(jiān)護(hù)。
②泰州港務(wù)集團(tuán)，既未在小碼頭切割作業(yè)現(xiàn)場采取安全防護(hù)措施，也未告知顧為宣有船員從小碼頭上岸的情況，未督促其采取安全防護(hù)措施。
（2）相關(guān)作業(yè)方安全管理職責(zé)不明確
泰州港務(wù)集團(tuán)，雖然讓顧為宣提交了《外單位人員車輛進(jìn)港作業(yè)安全承諾書》，但未與東南廢品收購站簽訂安全管理協(xié)議，明確切割作業(yè)現(xiàn)場的雙方的安全管理職責(zé)。
（3）相關(guān)管理人員履職不到位
①顧為宣，未經(jīng)安全管理知識和能力培訓(xùn)，也未取得切割作業(yè)操作資格證書，不具備應(yīng)有的安全生產(chǎn)知識和管理能力。
②李伯智，受焦建國安排對帶式輸送機(jī)收購作業(yè)進(jìn)行安全管理，但并未履行作業(yè)現(xiàn)場安全管理職責(zé)，未審查顧為宣持證上崗情況，未發(fā)現(xiàn)并制止顧為宣的無證上崗行為，未對作業(yè)現(xiàn)場實施安全監(jiān)護(hù)。
③焦建國，通知顧為宣收購小碼頭報廢的帶式輸送機(jī)后，未通知本公司安全管理部門派員對收購作業(yè)現(xiàn)場進(jìn)行檢查。
④褚斌，作為泰州港務(wù)集團(tuán)楊灣分公司安全辦副主任，負(fù)責(zé)分公司安全管理工作，未對小碼頭靠泊船舶實施有效管理，導(dǎo)致船員從小碼頭上岸的隱患一直存在。
⑤杭國榮，未健全分公司責(zé)任制，明確靠泊船舶的安全管理部門或責(zé)任人；未認(rèn)真組織開展隱患排查工作，及時消除靠泊船舶的船員從小碼頭上岸的隱患；安排未取得安全管理人員資格證書的褚斌從事安全管理工作；未督促公司員工嚴(yán)格執(zhí)行本公司規(guī)章制度，保證公司安全管理體系有效運轉(zhuǎn)。
（二）事故性質(zhì)
調(diào)查組經(jīng)過對事故原因的調(diào)查分析，認(rèn)定這是一起因作業(yè)現(xiàn)場安全防護(hù)措施不到位引發(fā)的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
四、對事故有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議
（一）事故責(zé)任單位及處理建議
泰州港務(wù)集團(tuán)，未與東南廢品收購站簽訂安全管理協(xié)議，未明確切割作業(yè)的雙方的安全管理職責(zé)，違反了《安全生產(chǎn)法》第四十條“兩個以上生產(chǎn)經(jīng)營單位在同一作業(yè)區(qū)域內(nèi)進(jìn)行生產(chǎn)經(jīng)營活動，可能危及對方生產(chǎn)安全的，應(yīng)當(dāng)簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)和應(yīng)當(dāng)采取的安全措施，并指定專職安全生產(chǎn)管理人員進(jìn)行安全檢查與協(xié)調(diào)”的規(guī)定。泰州港務(wù)集團(tuán)對此次事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）第三十七條第一項“事故發(fā)生單位對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任的，依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處10萬元以上20萬元以下的罰款”的規(guī)定，建議由泰州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對泰州港務(wù)集團(tuán)給予罰款。
（二）事故責(zé)任人及處理建議
1.顧為宣，在進(jìn)行切割作業(yè)時，既未設(shè)置警示標(biāo)志提醒閑雜人員不得進(jìn)入作業(yè)現(xiàn)場，也未安排他人進(jìn)行現(xiàn)場安全監(jiān)護(hù)，且本人在切割作業(yè)時也未注意觀察周圍情況。顧為宣對此次事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，建議移送長江航運公安局鎮(zhèn)江分局繼續(xù)偵查。
2.李伯智，受焦建國安排對帶式輸送機(jī)收購作業(yè)進(jìn)行安全管理，但并未履行作業(yè)現(xiàn)場安全管理職責(zé)，未審查顧為宣持證上崗情況，未發(fā)現(xiàn)并制止顧為宣的無證上崗行為，未對作業(yè)現(xiàn)場實施安全監(jiān)護(hù)。李伯智對此次事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，建議由泰州港務(wù)集團(tuán)按照公司內(nèi)部規(guī)定處理。
3.焦建國，通知顧為宣收購小碼頭報廢的帶式輸送機(jī)后，未通知本公司安全管理部門派員對收購作業(yè)現(xiàn)場進(jìn)行檢查。焦建國對此次事故的發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任，建議由泰州港務(wù)集團(tuán)按照公司內(nèi)部規(guī)定處理。
4.褚斌，作為泰州港務(wù)集團(tuán)楊灣分公司安全辦副主任，負(fù)責(zé)分公司安全管理工作，未對小碼頭靠泊船舶實施有效管理，導(dǎo)致船員從小碼頭上岸的隱患一直存在。褚斌對此次事故的發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任，建議由泰州港務(wù)集團(tuán)按照公司內(nèi)部規(guī)定處理。
5.杭國榮，未健全分公司責(zé)任制，明確靠泊船舶的安全管理部門或責(zé)任人；未認(rèn)真組織開展隱患排查工作，及時消除靠泊船舶的船員從小碼頭上岸的隱患；安排未取得安全管理人員資格證書的褚斌從事安全管理工作；未督促公司員工嚴(yán)格執(zhí)行本公司規(guī)章制度，保證公司安全管理體系有效運轉(zhuǎn)。杭國榮對此次事故的發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任，建議由泰州港務(wù)集團(tuán)按照公司內(nèi)部規(guī)定處理。
五、事故防范和整改措施建議
1.泰州港務(wù)集團(tuán)應(yīng)從此次事故中吸取深刻教訓(xùn)，建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，確保相關(guān)崗位人員切實履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，確保安全管理體系有效運轉(zhuǎn)；應(yīng)加強(qiáng)外單位進(jìn)入港區(qū)作業(yè)過程中的安全管理工作，要與外來單位簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，明確各自的安全管理職責(zé)，并指定專職安全生產(chǎn)管理人員對作業(yè)現(xiàn)場進(jìn)行有效監(jiān)督檢查；應(yīng)加強(qiáng)安全培訓(xùn)教育工作，確保有關(guān)管理人員具備應(yīng)有的安全管理知識和能力；應(yīng)加強(qiáng)業(yè)務(wù)發(fā)包管理，確保具備相應(yīng)資質(zhì)的單位承包本公司業(yè)務(wù)；要根據(jù)港區(qū)作業(yè)特點開展事故隱患排查治理工作，及時采取措施消除事故隱患，防止類似事故發(fā)生。
2.泰州市交通運輸局應(yīng)加強(qiáng)港口安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作，加強(qiáng)對企業(yè)安全培訓(xùn)工作的監(jiān)督檢查，加強(qiáng)對港口從業(yè)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，切實提高相關(guān)人員的安全管理能力；應(yīng)加大全市港口安全生產(chǎn)事故隱患排查力度，督促企業(yè)切實開展隱患排查治理工作，消除事故隱患，確保港口碼頭安全生產(chǎn)。