一、基本情況
（一）事故相關(guān)單位情況
江蘇南通二建集團(tuán)有限公司（以下簡稱：南通二建公司），公司類型：有限公司，經(jīng)營范圍：許可經(jīng)營項目包括房屋建筑工程總承包、市政公用工程施工總承包、建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包等。該公司于2002年6月28日取得由建設(shè)部頒發(fā)的房屋建筑工程施工總承包特級資質(zhì)，資質(zhì)證書編號：A0014032068101-20/5。
（二）工程情況
泰州市尚品國際大廈，位于泰州市海陵路與迎春東路交匯處東南角，是海陵區(qū)拆遷安置房，由海陵區(qū)人民政府和江蘇躍華置業(yè)有限公司共同出資建設(shè)。該大廈是一幢框架結(jié)構(gòu)、13層高、由A、B、C三幢樓連接的單體建筑物，總建筑面積約38000平方米，造價約2.2億元人民幣。
2011年4月，江蘇躍華置業(yè)有限公司委托江蘇國興建設(shè)項目管理有限公司對泰州市尚品國際大廈工程實施監(jiān)理，雙方簽訂了《建設(shè)工程委托監(jiān)理合同》。
2012年2月，江蘇躍華置業(yè)有限公司將工程的土建和水電施工面向社會公開招標(biāo)，南通二建公司參與競標(biāo)并中標(biāo)。2012年2月16日，南通二建公司與江蘇躍華置業(yè)有限公司簽訂了《建設(shè)工程施工合同》。2012年3月，南通二建公司施工人員進(jìn)駐工程現(xiàn)場，開始土建、水電施工。
南通二建公司因施工用水需要，在B樓西墻用多根長約6米的腳手架鋼管連接成給水管，固定在B樓西墻腳手架上，從地面一直通到B樓西墻12層窗戶，垂直高度約35米。
2013年7月下旬，泰州市尚品國際大廈工程土建、水電施工已進(jìn)入掃尾階段，正逐步拆除B樓外墻腳手架。隨著腳手架的拆除，原本固定在腳手架上的給水管需進(jìn)行重新固定，張冬健安排機修工固定，因機修工另有任務(wù)在身，張冬健自己動手，用一只扣件將兩根鋼管連接成“十字”型連墻件，連墻件一端卡在B樓西墻12層窗戶內(nèi)側(cè)，另一端用一只扣件與給水管連接。
二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急處置情況及事故上報情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過
2013年9月4日下午3時左右，陳恒才將借用的手鋸送還給別人，在經(jīng)過B樓西墻與C樓東墻之間的通道時，固定給水管的連墻件上的一只扣件斷裂，導(dǎo)致給水管上段鋼管斜向撞擊C樓東墻，造成給水管最上端的兩根鋼管和連墻上的一根固定鋼管墜落至地面，其中一根鋼管砸中陳恒才頭部。
（二）應(yīng)急處置情況
事故發(fā)生后，陳恒才立即被送往泰州市人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室搶救。2013年9月13日8時40分左右，醫(yī)院宣布陳恒才經(jīng)搶救無效死亡。9月13日晚上，經(jīng)泰州市海陵區(qū)城中街道社會矛盾糾紛調(diào)處服務(wù)中心協(xié)調(diào)，南通二建公司與陳恒才家屬簽訂死亡賠償協(xié)議。
（三）事故上報情況
事故發(fā)生后，倪健威將事故上報至南通二建公司，當(dāng)天下午，南通二建公司南通分公司安全科長楊一波趕赴事故現(xiàn)場了解情況。當(dāng)天下午3時30分左右，根據(jù)泰州市公安局海陵分局反饋的情況，泰州市海陵區(qū)建設(shè)工程安全監(jiān)督站站長黃飛澍電話詢問倪健威，倪健威稱確實發(fā)生一起生產(chǎn)安全事故，傷者已被送往泰州市人民醫(yī)院搶救；下午4時左右，泰州市海陵區(qū)建設(shè)工程安全監(jiān)督站會同泰州市海陵區(qū)安全監(jiān)督管理局赴事故現(xiàn)場進(jìn)行了勘查。
2013年9月13日，陳恒才經(jīng)搶救無效死亡，南通二建公司未將陳恒才死亡情況報告泰州市海陵區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門。
2013年9月16日，泰州市海陵區(qū)安全監(jiān)督管理局對事故傷者的救治情況跟蹤調(diào)查，倪健威在接受詢問調(diào)查時，謊稱陳恒才已經(jīng)出院回家，沒有死亡。2013年9月18日，泰州市海陵區(qū)安全監(jiān)督管理局再次對倪健威進(jìn)行詢問調(diào)查，倪健威才承認(rèn)陳恒才已經(jīng)死亡的事實。
三、事故原因和性質(zhì)
（一）事故原因
1.直接原因
張冬健違章作業(yè)，不具備給排水管道安裝專業(yè)知識，未按照《建筑給排水及采暖工程施工質(zhì)量驗收規(guī)范》（GB50242-2002）的要求安裝、固定給水管，因連墻件上的扣件在事發(fā)當(dāng)日斷裂，造成事故發(fā)生。
2.間接原因
南通二建公司，指定不具備該工程相應(yīng)管理資格的倪健威履行項目經(jīng)理職責(zé)，導(dǎo)致施工現(xiàn)場管理不到位；在工程進(jìn)入掃尾階段，給水管需重新固定時，未能根據(jù)《建筑給排水及采暖工程施工質(zhì)量驗收規(guī)范》（GB50242-2002）制定給水管安裝、固定方案，也未安排專業(yè)施工人員安裝、固定。在監(jiān)理單位指出給水管固定方式存在隱患后，未能及時整改。
（二）事故性質(zhì)
調(diào)查組經(jīng)過對事故原因的調(diào)查分析，認(rèn)定這是一起因安全管理不到位、施工人員違章作業(yè)引發(fā)的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
四、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對事故責(zé)任單位和人員的處理建議
（一）事故責(zé)任單位及處理建議
南通二建公司，指定不具備該工程相應(yīng)管理資格的倪健威履行項目經(jīng)理職責(zé)，違反了《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》（國務(wù)院令第393號）第二十一條第二款的規(guī)定；在工程進(jìn)入掃尾階段，給水管需重新固定時，未能根據(jù)《建筑給排水及采暖工程施工質(zhì)量驗收規(guī)范》（GB50242-2002）制定給水管安裝、固定方案，也未安排專業(yè)施工人員安裝、固定，違反了《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》（國務(wù)院令第393號）第二十八條第二款的規(guī)定。南通二建公司對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）第三十七條第一項的規(guī)定，建議由泰州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對其處12萬元人民幣的罰款。
（二）事故責(zé)任人及處理建議
1.倪健威，作為泰州市尚品國際大廈工程現(xiàn)場負(fù)責(zé)人，代為履行項目經(jīng)理職責(zé)，未認(rèn)真組織制定給水管安裝安全施工措施，在監(jiān)理單位指出給水管固定方式存在隱患后，未及時組織整改，及時消除隱患，違反了《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》（國務(wù)院令第393號）第二十一條第二款的規(guī)定。倪健威對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）第三十八條第一項的規(guī)定，建議由泰州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對其處2012年年收入30%的罰款。
倪健威作為工程現(xiàn)場負(fù)責(zé)人，應(yīng)按照公司規(guī)定履行生產(chǎn)安全事故報告職責(zé)，但在接受泰州市海陵區(qū)安全監(jiān)督管理局對事故傷者救治情況的詢問調(diào)查時，謊稱陳恒才已出院回家，否認(rèn)其已經(jīng)死亡的事實。倪健威的行為構(gòu)成謊報事故，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）第三十六條第一項的規(guī)定，建議由泰州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對其處2012年年收入100%的罰款。
合并以上兩項處罰，建議由泰州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對倪健威處以2012年年收入130%的罰款。
2.張冬健，不具備給排水管道安裝專業(yè)知識，未按照《建筑給排水及采暖工程施工質(zhì)量驗收規(guī)范》（GB50242-2002）的要求安裝、固定給水管，給施工現(xiàn)場埋下了事故隱患。張冬健對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，建議由泰州市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局提請江蘇省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳吊銷其安全員證書。
五、事故防范和整改措施建議
南通二建公司應(yīng)從此次事故中吸取深刻的教訓(xùn)，應(yīng)嚴(yán)格按照相關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，安排符合相應(yīng)管理資格的項目經(jīng)理到崗履職；應(yīng)進(jìn)一步加強施工現(xiàn)場安全管理，對有專業(yè)性要求的施工設(shè)施，應(yīng)編制施工方案，安排專業(yè)施工人員施工，并安排專業(yè)技術(shù)人員跟蹤檢查；應(yīng)進(jìn)一步加大施工現(xiàn)場的安全檢查、隱患排查力度，及時發(fā)現(xiàn)并整治安全隱患，確保安全生產(chǎn)；應(yīng)進(jìn)一步加強對員工的法制意識教育，督促相關(guān)責(zé)任人員自覺遵守國家法律、法規(guī)的規(guī)定，及時、準(zhǔn)確上報生產(chǎn)安全事故。